Тиреотоксикоз - Многосістемность захворювання, для якого характерні
гіпертиреоїдизм з дифузним зобом, офтальмопатія і дермопатія (прстібіальная
мікседема).
Епідеміологія. Дифузний токсичний зоб зустрічається у 0,2-0,5% населення.
Хворіють переважно особи працездатного віку, жінки в 5 разів частіше
чоловіків.
Етіологія і патогенез. У розвитку хвороби велике значення надається
генетичному дефекту в VI хромосомі, зчепленням з HLA системою (В8, DR3,
DR4). Спадковий фактор відзначений у 60% хворих, психічна травма - у
80%. До 20% становлять випадки тиреотоксикозу після інфекційних захворювань
(Грип, ангіна, рідше туберкульоз). Захворювання має аутоіммунну природу:
виробляються антитіла, що стимулюють рецептори до тиреотропного гормону
(ТТГ) на тиреоїдних клітинах. Відбувається автономна гіперфункція щитовидної
залози та її гіперплазія. Надлишок Т3 і Т4 (гіпертиреоїдизм) супроводжується
активацією продукції катехоламінів і функції мітохондрій, порушенням
процесів окисного фосфорилювання, надмірною вивільненням енергії і гіперметаболізмом. Офтальмопатія і претібіальная мікседема обумовлені дією цитотоксичних лімфоцитів і цитотоксичних антитіл, тропних до антигенів очних м'язів, ретробульбарной і претібіальной клітковині.
Клініка. Хворі скаржаться на дратівливість, стомлюваність, відчуття жару,
зниження маси тіла, м'язову слабкість, серцебиття, підвищений апетит,
почастішання стільця, болі і відчуття піску в очах. Відзначається метушливість,
занепокоєння, швидка мова, тремор витягнутих пальців рук; живлення
знижений, шкіра волога і гаряча, помірні набряки (претібіальная
мікседема), м'язовий тонус знижений. Виявляються очні симптоми: блиск очей,
симптоми Грефе, Кохера, Дельрімпля, Мебіуса, екзофтальм, набряк повік і їх
пігментація, порушення змикання повік, ін'єктувати-ність склер і кон'юнктиви,
обмеження рухливості очних яблук. Щитовидна залоза збільшена. може
відзначатися функціональний систолічний шум над великими судинами.
Виявляється тахікардія, порушення ритму серця (екстрасистолія, миготлива
аритмія), систолічний шум, серцева недостатність. нерідко збільшена
печінку.
Найбільш важким ускладненням є тиреотоксичний криз. В основі його
лежить різке збільшення вмісту Т3 і Т4. Причиною служать субтотальная
струмектомія у хворого з персистуючим тиреотоксикозом, результат важкого,
своєчасно не діагностованого токсикозу, важкі інфекції,
емоційний стрес, неадекватна терапія. Виявляють високий гіперметаболізм
і надлишок освіти тепла на тлі різкого збільшення активності
катехоламінів і гострої надниркової недостатності. характерні
гіпертермія (більше 39 ° С), ірофузний піт, виражена тахікардія, часто
тахісістоліческаяформа миготливої аритмії, гостра серцева
недостатність, про1рессірующее падіння артеріального тиску, нудота,
блювота, рідкий стілець, резчайшая тремор, неспокій, збудження, потім
апатія, сопор, кома.
При оцінці порушення функцій враховують:
Ступінь збільшення щитовидної залози (зоб).
1 ст. - при ковтанні прощупується збільшений перешийок, при огляді заліза
хоч я знаю; II ст. - легко промацуються обидві частки і перешийок, заліза видно при
ковтальних рухах; III ст. - заліза ясно видно при огляді; IV ст. -
виражений зоб, заліза змінює конфігурацію шиї; V ст. - зоб дуже великих
розмірів.
Ступінь тяжкості гіпертиреозу.
I ступінь - слабка вираженість клінічних симптомів, втрата початкової маси
тіла до 10%, тахікардія до 100 уд / хв. офтальмопатія 1 ст. захоплення 131J
через 24 год до 60%, підвищення Т4 і Т3 в крові до 30% -50% від норми або
ізольоване підвищення Т3 при нормальній концентрації Т4. лікування завжди
ефективно. Легкий перебіг тиреотоксикозу викликає незначне порушення
ендокринної функції, функції інших систем не порушені.
II ступінь - чітко виражена поліорганна симптоматика, втрата початкової
маси тіла до 20%, тахікардія до 120 уд / хв. артеріальна гіпертензія, СН
I-II ФК ст. (NYHA), офтальмопатія I-II ст. захоплення 131J через 24 ч. до 75%,
підвищення Т3, Т4 крові більше 50% від норми. Лікування часто ефективно. Середня
ступінь тяжкості тиреотоксикозу викликає помірні порушення функцій
ендокринної, серцево-судинної і центральної нервової систем, зору.
I ступінь - невеликий екзофтальм (до 16 мм), незначний набряк повік, можуть
бути позитивні очні симптоми, функція окорухових м'язів не
порушена, скарги відсутні.
II ступінь - помірний екзофтальм (до 18 мм) зі значним набряком і
інфільтрацією повік, кон'юнктиви; ознаки ураження м'язового апарату
очних яблук (помірна офтальмоплегия); скарги на відчуття «піску» в
очах і тиску на очні яблука, нестійка диплопія.
III ступінь - виражений екзофтальм (23 мм і більше), неповне змикання повік,
виразки рогівки, стійка диплопія, біль в очах, різке обмеження
рухливості очних яблук, Moiyr бути ознаки атрофії зорових нервів,
зниження зору, вторинна глаукома.
Лікування. Тиреостатичні препарати - мерказолил, в середньому 30 мг / сут,
тиоурацил - 200-300 мг / сут. (Ефект спостерігається через 2-3 тижні. Від початку
лікування), b-адреноблокатори, карбонат літію (застосовується в разі лейкопенії
і атранулоцітоза), неорганічний йод (розчин Люголя) протягом 2-3 тижнів.
при підготовці до операції і при тіреотоксіческом кризі.
Показання для хірургічного лікування. відсутність ремісії після тривалого
лікування тиреотоксикозу (1-1,5 року); великий зоб, викликає здавлення
оточуючих органів; підтримання еутірсоза великими дозами мерказоліла; у
дітей і підлітків в разі великого зоба.
Показання для лікування 131J. у хворих старше 30 років з помірним
зобом при відсутності ремісії (після зняття гіпертиреозу).
Принципи лікування тиреотоксичного кризу. зменшення звільнення в кров і
синтезу Т3 і Т4 в (блокада препаратами неорганічного йоду), заповнення
втрати рідини і електролітів, зниження активності симпатоадреналової
системи, усунення гострої надниркової недостатності.
Лікування офтал'мопатіі. обмеження рідини, піднесене положення під час
сну, носіння темних окулярів, сечогінні, метилцелюлоза в краплях; у важких
випадках глюкокортикоїди, телегамма герапія.
Перебіг і прогноз. Без лікування захворювання прогресує аж до розвитку
тиреотоксичного кризу, фібриляції передсердь і СН, токсичного ураження
печінки. При своєчасному початку лікування прогноз для хворих легкої та
середньої тяжкості сприятливий, всі зміни оборотні. При тяжкому перебігу
органічні зміни незворотні. Складний прогноз при офтальмопатії, яка
може прогресувати при еутиреозу і приводити до втрати зору.
Критерії ВУТ. Декомпенсація еутиреозу, виникнення ускладнень
(Миготлива аритмія, серцева недостатність тощо), прогрес-вання
офтальмопатии, непереносимість лікарської терапії, хірургічне лікування
і лікування 131 J. При лікуванні мерказолилом середні терміни досягнення еутиреозу
- 30 дн. при важкому тиреотоксикозі до 45 дн. При лікуванні 131J терміни
стаціонарного лікування складають 14 дн. еутіероз досягається через 1,5-3
міс. при рецидивному зобі через 3-4 міс. При хірургічному лікуванні
передопераційна підготовка становить від 2 до 40 днів. (важкий
тиреотоксикоз), післяопераційне перебування в стаціонарі до 7-25 дн .; при
тіреотоксіческом кризі ВУТ залежить від його тяжкості і триває від 1,5 до 3 міс.
Показання для направлення в бюро МСЕ. Важкі форми захворювання;
неможливість працевлаштування через КЕК без зниження кваліфікації або
зменшення обсягу роботи; ускладнення після радикального лікування, в тому числі
парез гортані та глотки, гіпотиреоз, паратиреоїдного недостатність, рецидив
захворювання; ендокринна офтальмопатія 11-111 ст. ендокринна
кардіоміопатія з порушеннями серцевого ритму (миготлива аритмія) і
серцевою недостатністю; виражені зміни психіки. напрямок
здійснюється після проведення адекватної терапії в спеціалізованому
ендокринологічному відділенні.
Необхідний мінімум обстежень при направленні в бюро МСЕ. гормони
щитовидної залози, ТТГ і антитіла до тиреоглобуліну, СБІ, цукор крові,
холестерин, тригліцериди, загальний білок і фракції, дослідження захоплення, 31J і
сканування щитовидної залози, консультації кардіолога, окуліста,
невролога, психіатра при ураженні відповідних органів і систем.
Протипоказані види і умови праці.
При тиреотоксикозі I ступеня - важка фізична і розумова праця зі
значним нервово-психічним напруженням, несприятливими
микроклиматическими і метеорологічними умовами, впливом токсичних
речовин, вібрації, робота на висоті, з напругою зору, нічні зміни,
часті відрядження.
При тиреотоксикозі II ступеня - середньої тяжкості фізичний і помірного
напруги розумову працю, робота з запропонованим темпом, водійські
професії, роботи, що вимагають тонкої координації рухів, тривалого
зосередження або швидкого перемикання уваги, фіксації погляду, прийняття
рішення в умовах дефіциту часу.
При тиреотоксикозі III ступеня - хворі непрацездатні в звичайних
виробничих умовах.
I група інвалідності визначається хворим з вкрай важкою формою
тиреотоксикозу при наявності важких порушень функцій ендокринної та інших
систем, які дають можливість обмежити здатності до самообслуговування і
пересуванню III ступеня, що вимагає постійного догляду і сторонньої
допомоги.
II група інвалідності визначається хворим з тяжкою формою тиреотоксикозу
при виражених і стійких порушеннях функцій органів і систем; неефективному
лікуванні; ускладненнях хірургічного лікування (паратиреоїдного недостатність,
некомпенсований гіпотиреоз); рецидивуючому перебігу тиреотоксикозу, що
призводить до обмеження здатності до трудової діяльності II-III ступеня,
здатності до пересування і самообслуговування II ступеня.
III група інвалідності визначається хворим з легким і середньої тяжкості
тиреотоксикозом в стадії компенсації або субкомпенсації з помірними
порушеннями функцій органів і систем, що приводять до обмеження здатності
до трудової діяльності I ступеня, самообслуговування та пересування 0-I
ступеня, що працюють в протипоказаних видах і умовах купа, які потребують
в раціональному працевлаштуванні, що супроводжується зниженням кваліфікації або
зменшенням обсягу роботи. Особам молодого віку III група інвалідності
встановлюється на період перенавчання, придбання доступною професії
легкого фізичної праці або розумової праці з помірним
нервово-психічним напруженням.
Реабілітація. Рання діагностика, диспансеризація хворих і своєчасна
адекватна тиреостатична терапія; при необхідності - радикальне лікування
(Хірургічне або променеве). Своєчасна діагностика і лікування ускладнень.
Раціональне працевлаштування та перенавчання інвалідів.