На початку лікування ПФФП треба мати на увазі, що вперше в житті виник пароксизм повинен бути купіріван в стаціонарі, тому що не відомо його вплив на ЦГД. При частих рецидивах, спонтанно купірущіхся, що не змінюють ЦГД і загальний стан пацієнта - немає сенсу купірувати кожен напад - треба займатися профілактикою. Боротися за відновлення синусового ритму за всяку ціну вже недоцільно при вираженій кардиомегалии, порушеннях АВ провідності з рідкісним ритмом шлуночкових скорочень. У хворих Протипоказання, в зв'язку високим ризиком зупинки синусового вузла під впливом антіаріміческіх коштів, передбачається ИВР.
Класифікація антиаритмічних препаратів
(Vaughan Williams E.M.)
Препарати, які пригнічують проведення, опосередковане через швидкі натрієві канали.
Ia. Уповільнення фази 0 деполяризації мембрани. Затримка проведення. подовження реполяризації
Ib. Мінімальний ефект на фазу 0 в нормальних кадіоміоцітах і придушення фази 0 у вогнищі патологічного процесу. Скорочення реполяризації.
Ic. Виражене пригнічення фази 0. виражене уповільнення проведення. Слабкий вплив на реполяризацию.
Клас IV Антагоністи кальцію
Для купірування ФП традиційно використовуються ААП 1 групи за класифікацією E.M.Vaughan Williams / 84. Ефективність рітмілен, хінідину, новокаїнаміду приблизно однакова. Використання цих препаратів небажано при вихідних порушеннях провідності і на тлі Протипоказання. Ваголітичні дію препаратів 1 гр. може привести до виникнення тріпотіння передсердь з коефіцієнтом проведення 1: 1, шлуночкової тахікардії типу. пірует. Їх кардіодепресивну дію необхідно враховувати у хворих з порушенням функції міокарда, при ГІМ. Дані препарати відміняють при розширенні QRS більш ніж на 50%, або подовженні інт. QT більш ніж на 25%.
Часто застосовується в / венно для купірування неускладненій ФП, незамінний для швидкої допомоги. Зазвичай вводиться до 10,0 мл / 1гр / НА кожні 20 хв, але не более2,5 гр. з постійним контролем АТ, ЧСС і ЕКГ. Попереднє введення 10 мг реланиума посилює дію НА / Зайцев ОГ, 1988 /. У момент відновлення синусового ритму введення препарату припиняється. У зв'язку з можливістю зниження АТ він вводиться в горизонтальному положенні хворого, при заготовлений шприці з 0,1 мг фенілефрину (мезатону).
До побічних ефектів належать:
а / аритмогенное дію - шлуночкові порушення ритму внаслідок подовження інтервалу QT (на ЕКГ можна бачити поступове прогресуюче розширення комплексу QRS, а потім виникнення тріпотіння і мерехтіння шлуночків). б / уповільнення атрівентрікулярной провідності, внутрішньошлуночковіпровідності (виникають частіше в пошкодженому міокарді, виявляються на ЕКГ розширенням шлуночкових комплексів і блокадами ніжок пучка Гіса);
в / артеріальна гіпотензія (внаслідок зниження сили серцевих скорочень і вазодилатирующего дії);
г / запаморочення, слабкість, порушення свідомості, депресія, марення, галюцинації; д / алергічні реакції.
Протипоказаннями до застосування НА є: артеріальна гіпотензія, кардіогенний шок, хронічна серцева недостатність; синоатріальна і AV-блокади II і III ступеня, внутрішньошлуночкові порушення провідності; подовження інтервалу QT і вказівки на епізоди піруетної тахікардії в анамнезі; виражена ниркова недостатність; системна червона вовчанка; підвищена чутливість до препарату.
При початково зниженому АТ в один шприц з НА набирається 20-30 мкг мезатону (фенілефрину. У літніх хворих таке поєднання може викликати різкий підйом артеріального тиску і навіть напад ОЛЖН. Тому бажано зменшити дозу НА.
Токсичний ефект новокаинамида усувається в / в струменевим введенням 100 мл 5% розчину натрію гідрокарбонату.
Вводиться в / венно струминно 100-150 мг протягом 5 хв. При необхідності повторюють введення 50-100 мг через 2 години. ФП усуває через 15-60 хв до 60% хворих.
При прийомі всередину разова доза 100-400 мг, середня добова доза 600-800 мг.
1. Вазоконстрикция, підвищення ОПСС, збільшення ДАТ на 5-20 мм Ну.
2. Негативне інотропну дію, виникнення або наростання симптомів
ХСН у хворих з дисфункцією ЛШ.
3. Холінолітична дія-сухість у роті, порушення зорової акомодації,
Запори, гостра затримка сечі.
4. Уповільнення АВ провідності.
Рідкісні ускладнення - гострий психоз, холестатична жовтяниця, гіпоглікемія.
1. Синусова брадикардія, включаючи Протипоказання.
2. Порушення внутрішньошлуночкової і АВ провідності.
3. Виражена серцева недостаточноть.
Пригнічує процес відновлення швидких натрієвих каналів мембрани кардіоміоцитів, частково гальмує повільний вхідний кальцієвий струм. Подовжує інтервал P-R, розширює комплекс QRS в залежності від дози. Не змінює інтервал QT, вихідне АТ. Швидко всмоктується з шлунково-кишкового тракту, визначається в крові через 30-60
хвилин, досягає максимальної концентрації через 3 години. Прийом Етацизину одноразово в дозі 100 мг відновлює синусовий ритм при ФП у більшості пацієнтів. Препарат не впливає на ЧСС навіть у хворих з вираженою брадикардією / крім Протипоказання /. Не рекомендується застосовувати при С-А блокаді,
А-В блокаді 2-3 ступеня, блокади ніжок пучка Гіса, ХСН (при ФВ менше 40%), порушеннях функції печінки і нирок. Етацизин поєднується з кордароном, дигоксином і БАБ. Глютамінова кислота нівелює кардіодепресивну дію Етацизину.
За результатами плацебо-контрольованих досліджень пропафенон при внутрішньовенному введенні відновлюють синусовий ритм протягом декількох годин приблизно у 81% пацієнтів (Nacarelli GV, Dorian P, Hohnloser SH. Et al.)
Одноразовий прийом 300-600 мг рітмонорма всередину може використовуватися для припинення стійкої ФП поза стаціонару /. таблетка в кишені. /. У стаціонарі вводиться в / венно крапельно в дозі 1-2 мг / на кг маси тіла в 5% розчині глюкози протягом 30-60 хв. Попередньо необхідно прийняти БАБ або недігідроперідіновий АК для запобігання швидкого проведення через АВ-з'єднання, поява тріпотіння передсердь з високою частотою ритму шлуночків.
БАБ мають досить помірною антиаритмічної актівностью.Так, ефективність обзидана становить до 8% / І.П. Замотаєв. 1985р. / Найчастіше відбувається уповільнення числа шлуночкових скорочень за рахунок пригнічення АВ-провідності, що і використовують на практиці.
Клас 111. Кордарон / аміодарон /
Кордарон відомий вже більше 20 років. Домінуючим електрофізіологічних ефектом, що визначає його приналежність до III класу, є збільшення тривалості потенціалу дії за рахунок уповільнення реполяризації, що досягається блокадою калієвих каналів в 2-у і 3-ю фази трансмембранного потенціалу дії /.Salerno DM./. Аміодарон демонструє помірно виражені властивості блокатора натрієвих каналів, тобто ефекти I класу. Препарату має неселективной # 61538; -блокірующей активністю, причому цей ефект в значній мірі опосередкований впливом на синтез гормонів щитовидної залози. Поряд з цим аміодарон володіє і a-блокуючою активністю. Оскільки кальцієві канали дуже чутливі до симпатичним впливам на серце, через # 61538; -блокірующіе ефекти препарати реалізують своє кальцій-блокуючу або верапамілподобное дію, яке у аміодарону реалізується безпосередньо. як # 61538; блокатор т препарат пригнічує 4-ю фазу трансмембранного потенціалу дії (фазу спонтанної діастолічної деполяризації), що призводить до зниження частоти синусового ритму. На ЕКГ ефекти препарату проявляються подовженням інтервалу P-Q при відсутності змін з боку комплексу QRS і, що найголовніше, істотним подовженням інтервалу Q-T. Останнє, з одного боку, є показником насичення препаратів, з іншого боку, певною мірою є мірилом безпеки його застосування. Таке різноманіття електрофізіологічних ефектів аміодарону.
У стаціонарі можливі інші схеми: початкова доза 1,2 1,8 г / добу в несколькопріемов до сумарної дози 10 гр. Потім підтримуюча доза 200-400 г / добу. Кардіоверсія зазвичай відбувається в перші кілька днів лікування.
Амбулаторно призначається 600-800 г / добу до 10 гр. насичення. Потім підтримуюча доза 200-400 г / добу.
Зі збільшенням тривалості нападу дію кордарона знижується. Важливо. то що препарат ефективний при ФП, рефрактерною до лікування іншими ААП / Шамов І.А. 89 /. Аритмогенного ефект менше. ніж у інших ААП - приблизно 1-5% хворих. На ЕКГ можливе подовження інт. QT, поява шлуночкових тахіаритмій, в тому числі типу. пірует.
Взаємодія кордарона з іншими ліками:
а / БАБ, АКК - гіпотензія, брадикардія,
б / лідокаїн - брадикардія,
в / дизопірамід - ризик нових аритмій,
г / фентаніл - гіпотензія, брадикардія, зменшення СВ,
д / рифампіцин - зниження концентрації кордарона.
Клас 1У / верапаміл, дилтіазем /
Верапаміл у хворих ФП за відсутності додаткових шляхів проведення застосовується для зменшення ЧСС / клас рекомендацій 1 /. Купируются ефект, як правило, помірний - до 20% випадків. протипоказаний
при ВПВ, тому що в цій ситуації збільшує частоту скорочень шлуночків до 300 в 1 хв. аж до фібриляції шлуночків. Вводиться в дозі 0,075-0,15 мг / на кг маси тіла протягом 2 хв. початок дії
через 3-5 хв.
Кількість Препарат
Мг в 1 амп хвилин
мг
Якщо ПФФП виникла до 48 годин, або вперше, або повторно і супроводжується вираженою тахікардією, помірним порушенням ЦГД, суб'єктивно погано переноситься пацієнтом - антиаритмічний засіб вводяться парентерально. При неефективності ОДНОГО антиаритмічного препарату медикаментозна терапія на догоспітальному етапі припиняється.
Протипоказання до відновлення синусового ритму на догоспітальному етапі:
• Тривалість ФП більше двох днів.
• Доведена дилатація лівого передсердя (передньо-задній розмір 4,5 см по ЕхоКГ).
• Наявність тромбів в передсерді або тромбоемболічні ускладнень в анамнезі.
• Розвиток пароксизму на тлі гострого коронарного синдрому (при наявності стабільної гемодинаміки).
• Розвиток пароксизму на тлі виражених електролітних порушень.
• Декомпенсація тиреотоксикозу.
Показання для госпіталізації.
а / вперше зареєстрована ФП.
б / тривалий пароксизм,
в / відсутність ефекту від медикаментозної терапії,
г / пароксизм з високою частотою шлуночкових скорочень і розвитком ускладнень аритмії,
д / часті рецидиви ФП (для підбору антиаритмічної терапії).
Хворим ПФФП понад 48 годин при гарній переносимості, без порушення ЦГД на три тижні призначається варфарин. Раз в тиждень контролюється МНО, в діапазоні 2,0-3,0. Слід враховувати, що по при значеннях МНО менше 2 ефективність профілактики ішемічного інсульту знижується. За допомогою БАБ контролюється ЧСС. Після негативної відповіді чрезпищеводной ЕхоКГ дослідження вушка ЛП призначається пероральна кардіоверсія.