Локалізація контузіонних вогнищ в головному мозку в залежності від місця прикладання травмуючої сили
Вогнища контузії, іншими словами, вогнище забиття мозку - це місцеве ушкодження речовини мозку, що характеризується його руйнуванням, некрозами і крововиливами.
Забій мозку без переломів черепа на секційному матеріалі зустрічається рідко, за нашими даними, менш ніж в 4%, випадків.
При таких видах травми, як транспортна (найбільш частий вид), падіння з висоти, падіння вантажу на голову, забій мозку, як правило, супроводжується виникненням множинних контузіонних вогнищ. Залежно від локалізації останніх доцільно розрізняти при ударі мозку дві основні топографо-анатомо-етичні групи: 1) забій мозку з наявністю контузіонних вогнищ не тільки у великих півкулях, але і в стовбурі мозку (рис. 16, а); 2) забій мозку з вогнища контузії тільки у великих півкулях при відсутності їх в стовбурі мозку (рис. 16, б) .1
Крім вогнищ пошкодження в зовнішніх відділах мозку (в корі на стороні додатки механічної сили і на стороні протидії удару), при ударі мозку нерідко виникають пошкодження в глибоких його відділах - паравентрікулярних і поза зв'язком з шлуночками (так звані внутрішні контузіонние осередки). Якщо про паравентрі-кулярной пошкодженнях відомо ще з часу експериментальних досліджень Duret (1878), то про контузіонних осередках, розташованих поза стінами шлуночків, відомо мало. Так, Courville (1942) при вивченні краніо-церебральних ушкоджень, що виникають за механізмом противоудара, згадує про знахідки в мозку груп дрібних крововиливів між місцем докладання травмуючої дії і протилежною стороною. А. В. Русаков (1952) висловив думку, що за крововиливів можна простежити шлях проходження ударної хвилі по мозку.
Дані, отримані нами при вивченні топографії контузіонних вогнищ в мозку, з урахуванням обставин травми, пошкоджень м'яких покровів і кісток черепа переконують в тому, що локалізація глибинних пошкоджень в зоні між вогнища контузії на стороні удару і противоудара являє собою не випадкове, а закономірне явище, обумовлене напрямком силових ліній від місця докладання удару.
Заслуговує на увагу та обставина, що контузіонние осередки в корі мозку на стороні додатки травмуючої дії визначаються не завжди. Пошкодження, обумовлені ударом, в таких випадках зазвичай виникають в кістках черепа, його покривах або оболонках мозку, супроводжуючись при цьому внутрішньочерепними гематомами.
Найбільш постійними є контузіонние осередки на стороні противоудара. В освіті їх слід надавати значення ряду факторів: зміщення мозку в напрямку отриманого удару з пошкодженням його поверхні про нерівності кісток основи черепа; силам прискорення, які виникають у зв'язку з швидким рухом голови, при якому відбувається переміщення внутрішньочерепного вмісту, і явищ уповільнення, внаслідок раптової зупинки рухається голови (Gurdjian, Webster, Lissner, 1955); різниці внутрішньочерепного тиску, обумовленої підвищенні його на сто
противоудара в таких випадках пошкоджуються полюс і базально-зовнішня поверхня лобової частки, а іноді і скроневої частки протилежної півкулі.
Якщо удар припадає на серединні відділи потиличній ооласті, контузіонние осередки на стороні прикладання сили, як правило відсутні, що на перший погляд має зв'язок з анатомічними осооенроне додатки механічної сили і миттєвим зниженням на стороні противоудара, в зв'язку з чим і відбуваються розриви тканини мозку і судин (Godgio, 1941); явищ кавітації (утворення в мозку швидко виникають і спадає порожнин), обумовленим величиною прискорення голови в момент удару (Gross, 1958).
Як показали наші дослідження, закономірності розподілу контузіонних вогнищ в мозку знаходяться в залежності від місця докладання травмуючої дії, його сили та напрямку.
При додатку механічної сили в потиличній області голови, праворуч або ліворуч від серединної лінії, а також в суміжних з нею областях (тім'яно-потиличної, скронево-потиличної), контузії-онние осередки на стороні додатки удару утворюються на задньому краї і підставі відповідної гемісфери мозочка або на зовнішній поверхні і в полюсі потиличної частки.
Що стосується локалізації контузіонних вогнищ, що утворюються за механізмом противоудара, то вони розташовуються на базальної поверхні і в полюсах лобових і скроневих часток обох півкуль мозку. При цьому по ходу поширення силових ліній удару нерідко виникають розриви стінки передніх і нижніх рогів бічних шлуночків і осередки пошкодження глибоких відділів білої речовини згаданих часткою.
При додатку травмуючої сили в лобовій і лобно-темний-них областях з напрямком впливу зверху вниз і спереду назад вогнища пошкодження на стороні додатки удару утворюються на конвекситальной поверхні цих часток (рис. 17, а), осередки противоудара - на базальної поверхні лобових і скроневих часткою, симетрично в обох півкулях мозку або з переважанням в одному з них (рис. 17, б). При цьому нерідко ушкоджуються освіти дна III шлуночка: соскоподібні тіла, сірий горб, лійка гіпофіза, хіазма, а також підставу ніжок мозку і варолиева моста. У глибоких відділах мозку при такому впливі травмуючої сили вогнища ушкодження виникають також в семіовального центрі, мозолистом тілі, підкіркових гангліях, в стінках III, IV шлуночків і сильвиева водопроводу. Дуже рідко за механізмом протівонізму ж противоудара постійно пошкоджується базально-зовнішня поверхня двох суміжних часток (лобової і скроневої, скроневої і потиличної), рідше - трьох часток або однієї скроневої частки.
Контузіонние осередки в стовбурі мозку заслуговують на особливу увагу, незважаючи на те, що вони зустрічаються рідше, ніж у великих півкулях. Вентральна поверхня варолиева моста ушкоджується про Блюменбаха скат за механізмом противоудара в момент зсуву мозку. Найчастіше це зустрічається у випадках прикладання травмуючої сили в лобовій і лобно-тім'яної області голови, ніж в потиличній і скроневої. Такий же механізм противоудара лежить в основі ушкоджень ніжок мозку (об гострий край мозочкового намету) і довгастого мозку (про край великого потиличного отвори). Що стосується внутрішніх вогнищ ушкодження, які виявляються в стовбурі мозку, то типовою їх локалізацією була стінка каудального відділу III шлуночка (на кордоні з сильвиеву водопроводом), а також оральні відділи дна і область писального пера IV шлуночка. Локалізація цих пошкоджень трактується в літературі з точки зору гідродинамічних механізмів, що виникають при ударі лікворної хвилі. Такі пошкодження частіше зустрічаються при ударах в лобову область, ніж в потиличну. Очевидно, сила ликворного поштовху при ударі потиличної області голови слабшає у міру поширення лікворної хвилі. Вогнища ушкодження в стовбурі мозку, що знаходяться поза зв'язком зі стінками шлуночків, згідно з даними експериментального дослідження на мавпах, документованим кінематографічно, обумовлені копіювальний рухами мозку в порожнині черепа, що виникають при нанесенні удару і ведуть до перекручування стовбурових відділів (Pudenz, Shelden, 1946).