Лікування згорнутого гемотораксу - методи
Головним завданням будь-якого методу лікування згорнутого гемотораксу є рання і повна евакуація патологічного вмісту з плевральної порожнини. Методи лікування згорнутого гемотораксу представлені в таблиці, з якої випливає, що у значної частини потерпілих лікування полягало тільки в евакуації рідинної фракції шляхом пункції або дренування плевральної порожнини на тлі антибактеріальної терапії. Як правило, це були пацієнти похилого і старечого віку, що страждають важкими супутніми захворюваннями, з локальною формою згорнутого гемотораксу і без явищ дихальної недостатності.
У цій групі постраждалих формувався обмежений фіброторакс в результаті організації щільної частини згорнутого гемотораксу.
У міру накопичення досвіду в публікаціях останніх десятиліть можливості торакоскопічних втручання стали оцінювати більш стримано. Зокрема, М. A. Rashid відзначив небезпеку виконання торакоскопічних маніпуляцій при субплевральной гематоми, яку важко диференціювати від згорнутого гемотораксу. Вважається, що найкращим для проведення ефективної торакосконіческой евакуації згорнутого гемотораксу є період з 2-х до 6-ту добу після поранення, так як пізніше цього терміну утворюються щільні зрощення, які перешкоджають повної ревізії і евакуації вмісту [Landcrnan R. L. et al.].
Методи лікування згорнутого гемотораксу
Пункція і дренування плевральної порожнини
Торакотомія, плевректомія, декортикация
Однак слід визнати, що термін в 2 доби після поранення є занадто рано для застосування торакоскопії, так як згорнувся гемоторакс виникає зазвичай не раніше 4-5-х діб після поранення, а отже, в перші 3 доби для евакуації гемотораксу досить додаткового дренування плевральної порожнини або просто зміни дренажу.
Масивний згорнувся гемоторакс (більше 1500 см 3) є життєвим показанням до операції, незалежно від стадії його формування. Неефективність або часткова ефективність торакоскопії, місцевого застосування фібринолітичних препаратів служать показанням до виконання в строк від 15 до 20 діб після утворення згорнутого гемотораксу торакотомии, якщо обсяг згорнутого гемотораксу перевищує 300-500 см3, а отже, негативним чином позначається на функції дихання і є потенційною причиною розвитку емпієми плеври.
Операція полягає в класичній передньо торакотомии під ендотрахеальним наркозом, в ретельному поділі зрощень плевральних листків, евакуації фібринозних нашарувань, старих розкладаються згустків крові і детриту. Якщо при цьому не вдається повністю розправити легке, доводиться виконувати часткову декортикації, що загрожує пошкодженням паренхіми легкого і утворенням дрібних множинних бронхіальних свищів.
Для виконання такого роду операції необхідні великий досвід роботи хірурга в торакальному відділенні, ретельне виконання аеростаз і контроль за функціонуванням плевральних дренажів, підключених до аспіраційної системи.
Якщо операцію роблять у пізні терміни, запально змінену парієтальних плевру також необхідно видаляти для того, щоб забезпечити міцне злипання тканини легені з грудної стінкою і запобігти розвитку осумкованних гнійних порожнин. Операція закінчується санацією плевральної порожнини і установкою дренажів. Дренування плевральної порожнини проводиться в типовому місці - по заднеподмишечной лінії в восьмому межреберье.
При порушенні цілості легкого слід встановити додатковий дренаж в другому міжребер'ї по среднеключичной лінії. Торакотомной рану вшивають з дотриманням принципів асептики.
Необхідно ще раз підкреслити, що торакотомия. декортикация легкого і плевректомія (навіть часткова) є надзвичайно травматичними втручаннями та по можливості їх слід уникати, застосовуючи менш агресивні методи лікування на ранніх етапах.
В післяопераційному періоді основна увага повинна бути приділена стану плевральної порожнини. Необхідний щоденний контроль за функціонуванням дренажів, в перші 3-4 діб - контрольні УЗД. При необхідності дані УЗД можуть бути доповнені і зіставлені з результатами рентгенологічного дослідження.
Припинення виділення по дренажу повітря і рідини (за умови їх прохідності, при ефективній роботі аспіраційної системи і відсутності ознак скупчення патологічної рідини в плевральній порожнині) служить показанням до їх видалення. Шкірні шви з торакотомной рани знімають на 8-10-ту добу.
В кінці XX в. в літературі з'явилася низка повідомлень про успішне застосування у постраждалих з зсілим гемотораксом протеолітичних і фібринолітичних препаратів. Досвід показав, що використання террилитина, трипсину, хемопсіна, папаина, урокінази і рибонуклеази сприяє лізису згортків крові, фібрину і ліквідації згорнутого гемотораксу [Брюсов П.Г. та ін. Соколов Е. А. і ін. Чепчерук Г. С. та ін . Pollak JS et al. Inci I. et al.].
Аналіз результатів застосування цих препаратів показав, що найбільш ефективним з них є стрептаза (стрептокіназа) - фібринолітичний препарат, який сприяє перетворенню плазміногену в плазмін, що руйнує фібрин, фібриноген і деякі інші білки плазми крові. При інфузії стреітокінази фібринолітичний ефект спостерігається тільки протягом декількох годин, однак подовження тромбінового часу може зберігатися до 24 год, внаслідок одночасного зниження рівня фібриногену і збільшення кількості циркулюючих продуктів деградації фібрину і фібриногену. При введенні в плевральну порожнину впливу препарату на систему згортання крові не зафіксовано.
У наших 17 спостереженнях ми використовували таку методику. Порошок стреітази (стрептокінази) в дозі 750 тис. ОД розчиняли в 50 мл ізотонічного розчину хлориду натрію, додавали до нього 50 мл 2% розчину новокаїну і вводили через дренаж плевральної порожнини, що стоїть безпосередньо в зоні формування згорнутого гемотораксу. Так як від локалізації дренажної трубки безпосередньо залежить ефективність введення препарату, її положення повинно бути чітко визначено і, якщо потрібно, виправлено під контролем УЗД або КТ.
Для внутриплеврального тромболізису необхідно використовувати стандартну дренажну трубку діаметром не менше 6 мм, так як трубки малого діаметра (Pigtail) не забезпечать надійної евакуації вмісту плевральної порожнини після експозиції препарату, що може призвести до всмоктуванням продуктів деградації згустків і фібрину з гіпертермією і ендотоксикозом.
Після введення препарату дренаж ми перетискали з експозицією від 4 до 9 год, залежно від переносимості цієї процедури. Для кращого контакту лізуючого розчину з тромботическими масами пацієнт по можливості повинен змінювати своє положення в ліжку.
Після закінчення експозиції дренаж плевральної порожнини підключали до системи аспірації з розрідженням 20-30 см водн. ст. Як правило, одномоментно виділялося від 300 до 1000 мл геморагічного вмісту, після чого виконували КТ. Якщо в плевральній порожнині залишалося щільне вміст обсягом не більше 100-150 см3, тромболізис вважали завершеним і через 24-48 год видаляли дренаж. У переважної більшості пацієнтів введення стрептази було виконано одноразово.
Наявність у 2 пацієнтів ушита ран серця, у 3 - печінки, в тому числі з наявністю під швами гематом (за даними УЗД і КТ), у 1 - травматичного субарахноїдального крововиливу та у 4 постраждалих похилого та старечого віку - наслідків порушення мозкового кровообігу, хронічної ниркової недостатності - ми порахували протипоказанням до застосування цього потужного фибринолитического препарату. Протипоказанням є також наявність гастродуоденальної кровотечі виразкового або стресового генезу, геморагічного циститу, вагітності.
Всього з 102 хворих з зсілим гемотораксом померли 3 (2,9%): одна хвора 71 років - від інфаркту міокарда, одна хвора 62 років - від повторного порушення мозкового кровообігу і один хворий 41 року -від серцевої недостатності на тлі алкогольної кардіоміопатії. Безпосереднього зв'язку зі зсілим гемотораксом летальні випадки не мали.
Таким чином, нами встановлено, що причиною згорнутого гемотораксу після проникаючого поранення грудей найчастіше є пізнє звернення за медичною допомогою і неповноцінне дренування плевральної порожнини при гемотораксе.
При рентгенологічному дослідженні грудної клітини можна тільки запідозрити згорнулася гемоторакс. Його наявність підтверджується пункцією плевральної порожнини. Ультразвуковий метод, будучи неінвазивним, дозволяє підтвердити дані рентгенологічного дослідження, а також здійснювати динамічний контроль за станом плевральної порожнини в процесі лікування. Найбільш повноцінну інформацію, що дозволяє вибрати оптимальну лікувальну тактику, дає КТ.
У лікування згорнутого гемотораксу необхідно використовувати різні методи в залежності від стану пацієнта, стадії формування згорнутого гемотораксу і його обсягу. Кожен метод має обмежені показання і не є універсальним.
Поряд із заходами. спрямованими на ліквідацію згорнутого гемотораксу, і місцевим лікуванням його ускладнень, комплексне лікування хворих повинно включати:
1) антибактеріальну терапію із застосуванням антибіотиків «легенево-плеврального» спектра дії, а при виникненні гнійних ускладнень - з урахуванням чутливості виділених збудників;
2) бронхолитические і муколітичні препарати, що покращують дренажну функцію бронхів;
3) неспецифічну і специфічну імунну терапію.
Накопичений досвід свідчить про істотне поліпшення результатів лікування хворих з зсілим гемотораксом при використанні імунотропних препаратів. Необхідність включення імунотерапії в комплекс лікувальних заходів визначається глибиною, спрямованістю і тривалістю порушень імунного гомеостазу з урахуванням стадій розвитку згорнутого гемотораксу. На стадії формування згорнутого гемотораксу застосування імунотропних препаратів є, по суті, профілактичним і має на меті прискорення процесу імунореабілітації після травми і кровонотері.
Відносне число постраждалих. які потребують ці терміни в застосуванні імунопрепаратів, зростає в міру збільшення обсягу гострої крововтрати з 24% (крововтрата в межах 1500 мл) до 78% (крововтрата більше 3000 мл). Раніше і інтенсивніше під впливом травми і операції знижується функціональна активність Т-лімфоцитів, що часто поєднується зі зниженням фагоцитарної активності нейтрофілів, а у випадках масивної крововтрати - і рівня імуноглобулінів. Цей стан може зберігатися до 28 діб і сприяти розвитку гнійного процесу в порожнині плеври.
Ефективним в ці терміни є застосування тимических препаратів або міелопіда в поєднанні з донорським нативним або антистафілококовий імуноглобулін для внутрішньом'язового введення на тлі інфузійно-трансфузійної терапії, обсяг і якість якої визначаються загальним станом хворого. Тактивин або тимоген вводять підшкірно щодня протягом 5 днів в дозах 10 мкг, а миелопид - по 3-6 мг внутрішньом'язово або підшкірно в другій половині дня. Імуноглобулін для внутрішньом'язового введення призначають щодня по 3 мл протягом 3-5 днів. Найбільш прогностично несприятливим імунологічних ознакою в плані розвитку нагноєння є триваюча лимфопения з дефіцитом основних популяцій та дисбалансом субпоіуляцій Т-лімфоцитів на тлі зниження резервного бактерицидного потенціалу фагоцитуючих клітин за результатами НСТ-тесту.
Відсутність позитивної динаміки імунограми протягом 2 тижнів. після травми або операції у постраждалих, які не мають ознак нагноєння, є показанням до проведення імунотерапії. Найбільш ефективним є застосування міелопіда, до складу якого входять кілька пептидів, що володіють різноспрямованими біологічними функціями (МП-1 посилює активність Т-хелперів, МП-3 стимулює активність фагоцитарного ланки). Миелопид застосовують підшкірно або внутрішньом'язово по 6 мг (2 ампули) щодня протягом 5 діб в комплексі з антибіотиками.