Терапія первинних імунодефіцитів є дуже складну задачу. Етіотропна терапія може полягати в корекції генетичного дефекту методами генної інженерії. Принципово така можливість є в разі клонування гена, відповідального за продукцію дефіцитного білка, наприклад, при дефіциті аденозіндезамі- називаються (АДА). Однак такий терапевтичний підхід поки є експериментальним, так як досягти стабільної експресії ферменту лімфоїдними попередниками не вдається. Ще складніше йде справа, коли в основі лежать аномалії хромосом. До цього слід додати, що велика частина генетичних дефектів ще не ідентифікована.
Основні зусилля при встановленому первинному імунодефіциті зосереджені на:
1 ^ профілактиці інфекцій (гігієнічні заходи, асептика, антисептика, загартовування і, іноді, активна імунізація за спеціальною методикою; живі вакцини не застосовують у зв'язку з небезпекою сепсису);
2) замісної корекції дефектного ланки імунної системи у вигляді трансплантації кісткового мозку, заміщення імуноглобулінів, переливання нейтрофілів (при сепсисі, викликаному дефектом фагоцитів);
3) замісної терапії ферментами (при дефіциті АДА і ПНФ, а також при спадкової недостатності підшлункової залози, що поєднується з нейтропенією), вітаміном В12 і ін .;
4) в деяких випадках може бути ефективна терапія цитокінами (інтерлейкіну, фактором некрозу пухлин, у-інтерферону, колонієстимулюючий фактор). Всі ці напрямки в лікуванні ІДС можна вважати патогенетическими.
Особливе місце в терапії імунодефіцитів займає лікування інфекцій (вибір антибактеріальних, противірусних та протигрибкових препаратів; вибір схеми, дози і тривалості лікування). Значні труднощі представляє терапія аутоімунних розладів, пухлин, лімфопроліферативних процесів і супутніх гематологічних, шлунково-кишкових, шкірних та інших ускладнень ІДС.
Для більшості первинних імунодефіцитів з дефектом клітинної ланки імунітету терапією вибору є пересадка HLA-ідентичного кісткового мозку. Трансплантація кісткового мозку від генетично ідентичних донорів (найчастіше сибсов) призводить до повної імунологічної реконструкції багатьох пацієнтів з ТКИН, включаючи пацієнтів з АДА, ПНФ і навіть з ретикулярної дисгенезією. Позитивні результати отримані при синдромі Віскотта-Олдріча, порушення адгезії лейкоцитів і дефіциті МНС II класу. Виживання хворих з ТКИН після трансплантації ідентичного кісткового мозку становить в середньому 76%, з синдромом Віскотта-Олдріча коливається від 65% (при HLA-ідентичних неспоріднених) до 90% (при HLA-ідентичних родинних). На жаль, дві третини пацієнтів не мають сумісних донорів (особливу увагу при підборі приділяють сумісності по HLA-D), що вимагає спеціальної підготовки реципієнтів для попередження відторгнення трансплантата. В останньому випадку відновлення імунної системи досягається пізніше, ніж при використанні ідентичних донорів.
Реакція "трансплантат проти господаря ^ (РТПХ) є результатом імунологічної реакції Т-лімфоцитів донора проти HLA-несумісних тканин реципієнта і може розвиватися не тільки при пересадці кісткового мозку, але і при переливанні крові імунодефіцитних реципієнту. У зв'язку з цим, хворим з клітинними формами імунодефіциту ніколи не слід проводити переливання крові1. Зазвичай гостра РТПХ з'являється на 8-20-й день після трансплантації і маніфестується лихоманкою, гемолітична анемія з позитивним тестом Кумбса, еритемою, макулопапулезной висипанням на шкірі, діареєю, меленою, гепатоспленомегалією, арегенераторной панцитопенией, серцевої і неврологічною симптоматикою. Часто РТПХ призводить до смерті. для преду-
'Винятком є повністю насичена киснем, опромінення і позбавлена таким чином лімфоцитів кров. Переливання крові також більш безпечні після попереднього заморожування крові і подальшого центрифугування, проте життєздатні лімфоцити зберігаються навіть в зразках відмитих еритроцитів, необробленої плазмі, препаратах тромбоцитів.
прежденія її запропоновано кілька схем, що включають використання циклоспорину А, ізольовано або в поєднанні з метотрексатом. Застосовують також методи елімінації Т-клітин з трансплантата (зокрема, за допомогою моноклональних антитіл).
Персистирующее підгострий перебіг РТПХ характеризується гепатоме- галіей, жовтяницею, шкірними висипами, діарейним синдромом з втратою маси тіла. Воно може тривати протягом багатьох місяців, стаючи хронічним, приводячи до важких поразок (по типу хвороби Шегре- на), інфекційних ускладнень, цирозу печінки. У крові підвищений рівень циркулюючих імунних комплексів.
Ефективність трансплантації кісткового мозку оцінюють на підставі як клінічних, так і лабораторних даних. Клінічними ознаками поліпшення стану можуть бути, наприклад, збільшення маси тіла, швидке вирішення кандидамикоза і інші. Лабораторними критеріями «становлення імунної відповіді» є: поява в циркулюючої крові Т і В клітин; генетичні маркери донорів, включаючи ферментативну активність у хворих, що мали її дефіцит; наростання рівнів імуноглобулінів; поява гуморальних антитіл після антигенної стимуляції; повернення до нормального рівня С1; поява клеточноопосредованних реакцій.
Найбільш надійним доказом приживлення є встановлення хімерізма (за влучним висловом HLA антигенів, антигенів еритроцитів та іншими ознаками). Дослідження імунологічного статусу необхідно періодично повторювати до тих пір, поки будуть зберігатися ознаки ІДС за деякими параметрами. У деяких дітей відразу після корекції імунологічної недостатності активізується предсуще- ствующая пневмоцистная легенева інфекція. Так як можливий летальний результат, рекомендують профілактичне призначення сульфаметоксазол-три- метопріма. Для профілактики вірусних ускладнень використовується гіперімунний у-глобулін (наприклад, цітотек - антицитомегаловірусний імуноглобулін) і інші противірусні препарати.
Вірус Епстайна-Барр може викликати у реципієнтів трансплантата кісткового мозку розвиток В-клітинної лімфоми, профілактика якої поки не розроблена.
Заміщення імуноглобулінів як ефективний спосіб імунологічної корекції Х-зчепленої агаммаглобулінемії запропоновано більше 40 років тому. В даний час загальноприйнято, що хворі з первинними специфічними дефектами продукції IgG (але не IgA!) Повинні отримувати замісну терапію препаратами (переважно внутрішньовенно) імуноглобулінів, що є що рятує життя лікуванням. Своєчасно розпочата і правильно проведена замісна терапія внутрішньовенними імуноглобулінами (0,2 г / кг в тиждень до 1,2 г / кг на місяць і далі підтримуюча терапія 0,2 г / кг в міс) може бути скасована цикл рецидивуючих інфекцій і прогресуюче ураження легень навіть при наявності бронхоектазів. Досвід показує, що для забезпечення оптимального клінічного стану необхідно підтримувати концентрацію сироваткового IgG, по крайней мере, на рівні 3-4 г / л. Препарати IgG для внутрішньовенного введення містять в основному IgG, і IgG2. Показання та дози для корекції селективного дефіциту субклассов IgG не встановлені.
Гіпо- та агаммаглобулінемія з ranep-IgM-синдромом лікують так само, як описано вище, але в період початкової терапії при виявленні діагнозу найбільш доцільно вводити імуноглобулін людини для внутрішньовенного введення, збагачений IgM - Пентаглобін.
Бронхомунал - вранці натщесерце по 3,5 мг 1 раз на день (10-30 днів). У наступні 3 міс по 1 капсулі в день протягом 10 днів кожного місяця.
Рибомунил - разова доза становить 3 таблетки або вміст з одного пакетика, попередньо розчинений у воді. Препарат приймають вранці натщесерце 1 раз в день в перші 3 тижні лікування щодня в перші 4 дні кожного тижня. У наступні 2-5 міс - в перші 4 дні кожного місяця.
Биостим - перший курс по 2 капсули по 1 мг вранці протягом 8 днів, 3 тижні перерва, другий курс по 1 капсулі по 1 мг вранці протягом 8 днів.
Ликопид в вікових дозуваннях.
Нуклеінат натрію - по 0,2 г 3 рази на день протягом 3 тижнів.
Звичайно, препарати дають послідовно, чергуючи курси з рослинними адаптогенами.
Заміщення ферментів застосовують, як вже зазначалося вище, при дефіциті аденозіндезамінази і пуріннуклеозідфосфорілази. Використання для цієї мети заморожених і опромінених еритроцитів, що вводяться повторно 1-2 рази на місяць новонародженим з даними ІДС, успішно лише у 25-30% дітей. Очевидно, що кількості ферментів еритроцитів, переробних пурин, недостатньо для інактивації метаболітів, токсичних для лімфоцитів. Є спроби застосувати бичачу АДА, модифіковану поліетиленгліколем. Етіотропна терапія знаходиться на стадії клінічного експерименту.
Вітамінотерапію призначають з замісної метою у хворих зі спадковою недостатністю транскобаламіна 2 - транспортного білка вітаміну В12, що призводить до порушення проліферативних процесів (клітин крові, сполучної тканини, епітелію) і перш за все функції В-лімфоцитів. Фармакологічні дози В12 (щодня всередину 1-2 мг або внутрішньом'язово 10 мкг / кг) швидко знімають всі симптоми. Також може виявитися необхідної фолієва кислота.
Застосування дієти з обмеженням дисахаридов і глютену показано при супутніх ІДС захворюваннях кишечника: целіакії і спруподобном синдромі. Іноді виправдано короткочасне парентеральне харчування. Діарейнимсиндром, викликаний лямбліоз і кампілобактеріозом, успішно лікують метронідазолом, кларитроміцином (див. Відповідні розділи підручника).
Лікування інфекцій слід здійснювати своєчасно, повними дозами антибактеріальних препаратів (після оцінки чутливості) спрямованого (вузького) спектра дії. Профілактичне застосування антибіотиків не рекомендують у зв'язку з небезпекою розвитку інфекцій, викликаних грибами і резистентними мікроорганізмами. При лікуванні хворих з персистирующими і важкими вірусними (герпетическими) інфекціями застосовують противірусні препарати, такі як ацикловір. При інфекціях, супутніх дефектів фагоцитозу, в разі необхідності застосовують хірургічне лікування, а при сепсисі може знадобитися переливання нейтрофілів. Описані випадки успішного застосування у-інтерферону в терапії хронічної гранулематозной хвороби, а для профілактики інфекцій при даному захворюванні використовують бісептол.
Застосування препаратів вилочкової залози обґрунтовують участю гормонів і гормоноподібних біологічно активних речовин тимуса в регуляції процесів проліферації і диференціювання Т-лімфоцитів. Найбільш перспективним виявилося застосування 5-й фракції тимозина при синдромі Ді Георге, Віскотта-Олдріча, Незелофа, гіпоплазії вилочкової залози, атаксії-телеангіектазії та шкірно-слизовому кандідо- зе. а, -Тімозін, тімулін і тимопоетин синтезовані методом генної інженерії. Вітчизняні препарати: Т-активін (АФТ-6) і тималін, є екстрактами тимуса. Вони знаходять своє застосування при вторинних ІДС (див. Нижче). Спроби корекції первинних ІДС трансплантацією ембріональної печінки, вилочкової залози, лімфоїдної тканини глоткового кільця хоча і мали певний успіх при синдромі Ді-Георге і шкірно-слизовому кандидозі, але відступили на другий план в результаті прогресу в трансплантації кісткового мозку. Можливо, метод отримання стовбурових клітин з пуповинної крові в майбутньому виявиться перспективним в замісної терапії комбінованих і Т-клітинних імунодефіцитів.