Бронхіальна астмаВ.А. Ревякіна
НДІ педіатрії Наукового центру здоров'я дітей РАМН
У статті висвітлено основні положення Національної програми, що стосуються сучасних підходів до терапії бронхіальної астми у дітей. Накопичений досвід і прогрес, досягнутий в області вивчення бронхіальної астми, узагальнені в даному вітчизняному документі і спрямовані на формування єдиних позицій з багатьох питань, в тому числі по лікуванню цього захворювання.
За останні два десятиліття принципи терапії бронхіальної астми зазнали істотних змін. Нова концепція її патогенезу, заснована на алергічному запаленні дихальних шляхів і пов'язаної з ним гіперреактивності бронхів, визначила абсолютно іншу стратегію в терапії бронхіальної астми, а саме проведення протизапальної терапії. Запальна природа захворювання, обумовлена впливом специфічних і неспецифічних факторів, виявляється морфологічними і функціональними змінами в усіх структурах стінки бронхів. При цьому спостерігаються пошкодження і десквамація епітеліальних клітин, дезорганізація і склерозування субепітеліальний частини базальної мембрани, а також гіпертрофія гладеньких м'язів, інфільтрація стінки бронха еозинофілами, огрядними клітинами і Т-лімфоцитами. Тривалий запальний процес здатний призвести до незворотних морфологічних змін у вигляді різкого потовщення базальної мембрани з порушеннями мікроциркуляції і розвитком склерозу стінки бронхів [3, 4]. Наявність характерних запальних змін в бронхах при бронхіальній астмі визначає важливість застосування спеціальних методів базисної протизапальної терапії, що вносить істотний прогрес в терапію бронхіальної астми.
"Основна мета програми - впровадження в практичну охорону здоров'я науково обґрунтованих уніфікованих підходів до лікування та профілактики бронхіальної астми у дітей. Важливими завданнями є стандартизація епідеміологічних досліджень, розробка організаційних заходів щодо вдосконалення педіатричної допомоги хворим на бронхіальну астму" (Національна програма. "Бронхіальна астма у дітей. стратегія лікування та профілактики ').
Відповідно до Національної програми успіх при проведенні лікувальних заходів в належній мірі залежить від визначення ступеня тяжкості хвороби (легка, середня і важка), що дозволяє вирішити основні питання терапевтичної тактики і план ведення хворої дитини. Важливим аспектом при цьому є оцінка ступеня тяжкості як самої хвороби, так і загострення захворювання. Тяжкість перебігу хвороби визначається на основі комплексу клінічних, функціональних і лабораторних даних, що включають частоту, тяжкість, тривалість нападів ядухи або їх еквівалентів, ефективність лікувальних препаратів, а також результатів фізикального та інструментального обстеження.
При цьому легка бронхіальна астма характеризується рідкісними нападами (не рідше 1 разу на місяць), швидко зникаючими спонтанно або в результаті лікування. У період ремісії стан хворого стабільний, значення ОФВ1 складають більше 80%.
При середньо-бронхіальній астмі напади задухи виникають 3-4 рази на місяць, протікають з порушеннями дихання і кровообігу (тахіпное, тахікардія, приглушення тонів серця). Показники ОФВ1 складають 60-80% від належних величин і відновлюються до нормальних значень після інгаляцій бронхоспазмолітіков.
Астма тяжкого перебігу характеризується частими (щоденними або кілька разів на тиждень) нападами задухи, що виникають як у денний, так і в нічний час доби і представляють небезпеку для життя дитини. У період між нападами спостерігаються збереження симптомів, зниження фізичної активності. Значення ОФВ1 менше 60% від належних величин, не відновлюються до нормальних після інгаляцій броіхоспазмолітіческіх препаратів.
Згідно Національну програму лікування бронхіальної астми - комплексне, що складається з протизапальної і симптоматичної терапії, а також елімінаційних і реабілітаційних заходів.
Елімінаційні режими або заходи з контролю за навколишнім середовищем є одним з найважливіших напрямків в терапії бронхіальної астми. Навіть найпростіші кроки по виключенню найбільш поширених алергенів з навколишнього середовища можуть поліпшити стан хворої дитини. Відзначено, що ефективність проведеного фармакологічного лікування істотно знижується без проведення елімінаційних заходів.
Оскільки домашній пил і кліщі домашнього пилу у більшості дітей є головними винуватцями виникнення бронхіальної астми, слід зменшити їх вплив на організм за рахунок регулярного прибирання і чищення килимів, постільних речей, м'яких меблів і м'яких іграшок. Важливим моментом є видалення тварин (кішок, собак, папуг, кроликів, морських свинок, хом'яків, рибок) з оточення дитини в зв'язку з тим, що алергія до їх лупи, частинкам волосся і шкіри, сечі і слині може розвинутися в будь-який час. Слід уникати пір'яних і пухових подушок і ковдр, спальних мішків, а також курток при алергії на перо і пух. Для хворих з підвищеною чутливістю до пилку рослин зменшення контакту з пилковими алергенами здійснюється шляхом обмеження прогулянок в період цвітіння, особливо в зеленій зоні міста або в сільській місцевості. Хворим з грибкової алергією слід уникати місць з високою вологістю і сирих приміщень, що є сприятливим середовищем для розвитку цвілі.
Протизапальна (базисна) терапія у хворих на бронхіальну астму призначається з метою впливу на алергічний запальний процес в дихальних шляхах для досягнення стійкої ремісії захворювання. До засобів базисної терапії відносяться мембраностабілізірующіе препарати, інгаляційні кортикостероїди і специфічна імунотерапія. В якості базисної (протирецидивної) терапії розглядаються також теофілін пролонгованої дії і антілейкотріеновие препарати.
З цієї групи препаратів найбільш широко використовуваними фармакологічними засобами є Интал (кромогликат натрію) і Тайлед (недокромил натрію). Терапевтичний ефект Інталу пов'язаний зі здатністю попереджати розвиток ранньої фази алергічної відповіді за допомогою блокування вивільнення медіаторів алергії із стовбурових клітин і базофілів. Интал зменшує проникність слизових оболонок і знижує бронхіальну гіперреактивність. Препарат призначається при легкої, середньої та важкої формах бронхіальної астми по 1-2 інгаляції 2-4 рази на добу протягом не менше 1,5-2 міс. Тривале застосування Інталу забезпечує стійку ремісію захворювання.
Интал використовується у вигляді дозованих аерозолів (разова доза 1 і 5 мг) або порошку в капсулах (по 20 мг в капсулі) для інгаляцій. Дітям раннього віку можливе введення Інталу у вигляді розчину для інгаляцій (ампули по 2 мл) за допомогою небулайзера. При легких нападах астми можливе застосування комбінованих препаратів, до складу яких крім Інталу входить фенотерол (Дітек) або сальбутамол (Интал плюс).
Тайлед пригнічує як ранню, так і пізню фази алергічного запалення шляхом пригнічення вивільнення з запальних клітин слизової оболонки дихальних шляхів гістаміну, лейкотрієну С4, простагландину D, хемотаксичних факторів. Цей препарат має більш вираженою (в 6-8 разів) протизапальну активність, ніж Интал. Препарат випускається у вигляді дозованого аерозолю для інгаляції і Тайлед-Мінт з сінхронером (разова доза 4 мг). Призначається він по 2 інгаляції 2 рази на день, курсовим лікуванням не менше 2 міс.
Застосування Інталу і тайлед сприяє урежению нападів астми і більш легкому перебігу хвороби, зникнення нічних нападів і нападів ядухи при фізичній напрузі. Серед препаратів, здатних пригнічувати вивільнення медіаторів алергічного запалення і викликати блокаду H1-гістамінових рецепторів, слід зазначити Задітен (кетотифен), який застосовується в основному у дітей раннього віку. Задітен використовується у вигляді таблеток або сиропу в разовій дозі 0,25 мл (0,05 мг) на 1 кг маси тіла 2 рази на добу, не менше 3 міс.
Сингуляр і Аколат - таблетовані препарати. Сингуляр застосовується по 5 мг (1 таблетка) 1 раз ввечері, Аколат - по 20 мг 2 рази на день, вранці і ввечері, за 1 год до їди або через 2 години після їжі.
Глюкокортикостероїдні препарати (ГКС), як інгаляційні, так і системні, мають виражену протизапальну активність. Вони пригнічують гостре і хронічне запалення, знижують виживання запальних клітин в тканинах (наприклад, збільшують апоптоз еозинофілів) і підсилюють транскрипцію генів, що відповідають за вироблення протизапальних білків (липокортина-1, ингибирующего фосфоліпазу А2), синтез лейкотрієнів, простагландинів, сприяють зменшенню вироблення протизапальних цитокінів [10].
Сучасна терапія бронхіальної астми передбачає широке застосування інгаляційних ГКС, особливо при важких формах захворювання. Ці препарати мають виражену місцеву протизапальну дію і сприяють зменшенню набряку слизової оболонки і гіперреактивності бронхів. Вони не роблять бронхолитического ефекту, проте покращують показники функції зовнішнього дихання. При призначенні адекватних доз ГКС місцевої дії практично не розвиваються системні ефекти. Призначають ці препарати, як правило, після ліквідації симптомів гострої дихальної недостатності і відновлення бронхіальної прохідності. При важких формах бронхіальної обструкції можливо комбіноване застосування інгаляційних і системних ГКС (парентерально або ентерально) разом з Бронхоспазмолітичний препаратами. З побічних ефектів при їх тривалому застосуванні описані випадки орального кандидозу і дисфонии. Курсове лікування інгаляційними ГКС має становити не менше 3-6 міс. При їх скасування можливі рецидиви захворювання.
При бронхіальній астмі ці препарати використовуються у вигляді різних пристроїв для інгаляцій. (Див. Таблицю.) Середня добова доза інгаляційних форм ГКС для беклометазону становить 400-600 мкг, будесоніду - 200-400 мкг, флунізоліда - 500-1000 мкг, флютиказону - 200-400 мкг.
Таблиця. Інгаляційні глюкокортикостероїдні препарати, що використовуються при бронхіальній астмі
Дозований аерозоль 25, 50, 125, 250 мкг в 1 дозі; порошок для інгаляцій в ротадісках 50, 100, 250, 500 мкг в 1 дозі
При важкому перебігу бронхіальної астми у випадках недостатньої ефективності інгаляційних кортикостероїдів призначають кортикостероїдні препарати перорально або парентерально. За тривалістю дії кортикостероїдні препарати підрозділяються на препарати короткої (гідрокортизон, преднізолон, метилпреднізолон), середнього (триамцинолон) і тривалого (бетаметазон, дексаметазон) дії. Тривалість препаратів короткої дії становить 24-36 год, середнього - 36-48 год, тривалого - понад 48 год. В останні роки створені кортикостероїди пролонгованої дії (протягом 3-8 тижнів) - Кеналог 40 (триамцинолон), Флостерон і Дипроспан (бетаметазон ). У дітей ці препарати повинні застосовуватися з великою обережністю.
Доза і тривалість використання системних кортикостероїдів визначаються індивідуально і залежать від характеру перебігу бронхіальної астми. При стійкої ремісії захворювання їх слід скасувати або замінити інгаляційними кортикостероїдами в адекватній дозі. Тривалий прийом системних кортикостероїдів призводить до виникнення побічних ефектів у вигляді синдрому Іценко-Кушинга, остеопорозу, дисгармоничности фізичного і статевого розвитку, надниркової недостатності. Для попередження побічних ефектів необхідні використання интермиттирующих схем прийому препаратів і застосування їх інгаляційних форм.
З цієї групи препаратів найбільш широке застосування отримали симпатомиметики, є потужними бронходилататорами. Найбільшим ефектом серед них мають вибірково діючі адреностимулятори (бета2-агоністи), які за тривалістю дії поділяються на симпатомиметики короткого і пролонгованої дії.
Бета 2 агоністи короткої дії (сальбутамол, тербуталін, фенотерол, кленбутерол) використовуються ддя надання екстреної допомоги. При їх інгаляційному застосуванні бронходилатирующий ефект настає через 5-10 хв. Призначають їх не більше 4 разів на день. Сальбутамол (Вентолін, Сальбувент, Саламол) випускається у вигляді дозованого аерозолю для інгаляцій з разовою дозою 100 мкг і в вигляді таблеток по 0,002-0,004 р Тербугалін (бріканіл) випускається в таблетках по 0,025 г і дозованому аерозолі 250 мкг в 1 дозі. Фенотерол (Беротек) випускається у вигляді дозованого аерозолю для інгаляцій з разовою дозою 100 і 200 мкг. Кленбутерол випускається в таблетках по 0,0002 г і в сиропі 1 мкг / 1 мл. Пероральні форми бета2-агоністів можна використовувати при легких і середньо нападах задухи.
Серед бета2-агоністів пролонгованої дії виділяють два типи препаратів: 1) 12-годинні форми на основі солі гідроксінафтойной кислоти сальметеролу (Сальметер, Серевент); 2) препарати з контрольованим виходом лікарської речовини на основі сальбутамолу сульфату (Сальтос, Сальгім). Вивільнення сальбутамолу відбувається через 1-3 год (2,4 мг) і через 8-10 год (2,4 мг). Це необхідно для підтримки оптимального рівня препарату протягом 8 год з подальшим збільшенням його вмісту в крові для попередження нічних і ранкових нападів астми. Швидкість вивільнення сальбутамолу не залежить від рН шлунково-кишкового тракту, в зв'язку з чим препарат починає діяти відразу після потрапляння в шлунок.
Пролонговані симпатомиметики є резистентними до дії катехол-о-метилтрансферази, запобігають виділення медіаторів алергії із стовбурових клітин і базофілів. Вони попереджають і усувають напади задухи, активують функцію миготливого епітелію слизової оболонки трахеї і бронхів, підсилюють мукоциліарний транспорт.
Теофілін широко застосовуються в терапії бронхіальної астми. Фармакологічна їх дія заснована на пригніченні фосфодіестерази і збільшенні вмісту циклічного аденозинмонофосфату, який має здатність зменшувати скоротливу активність гладкої мускулатури бронхів, судин мозку, шкіри і нирок. При прийомі всередину теофілін добре всмоктуються в шлунково-кишковому тракті з досягненням максимальної концентрації через 0,5-2 год. Період напіввиведення коливається від 3 до 13 год. Серед них виділяють препарати з коротким і пролонговану дію.
Теофілін короткої дії (Еуфілін) використовується в основному для лікування гострих нападів бронхоспазму. При легких нападах бронхіальної астми Еуфілін застосовується перорально, а при важких - парентеральний (внутрішньовенно у вигляді 2,4% -ного розчину) в добовій дозі від 5-10 мг / кг маси тіла для дітей до 3 років і від 10-15 мг / кг для дітей у віці від 3 до 15 років.
Теофілін пролонгованої дії дозволяють протягом тривалого часу підтримувати їх терапевтичну концентрацію в крові, що робить їх ефективними засобами для попередження нічних і ранкових нападів ядухи. Є пролонговані форми теофіліну з дворазовим і одноразовим режимом дозування протягом доби. До препаратів з дворазовим застосуванням відносяться лікарські засоби, що випускаються в капсулах (ретафіл, теодур, Вентакс, Етіфіллін), в таблетках, покритих полімерними масами (Теотард), а також в таблетках з пошаровим розташуванням полімерних мас (Тео-пек, Неотеопек, теодур) . До препаратів теофіліну, призначеним для одноразового застосування, відноситься еуфілонг, що випускається в капсулах по 250 і 375 мг.
Теофілін пролонгованої дії не використовуються в терапії гострих нападів бронхіальної астми.
Для лікування гострих нападів бронхіальної обструкції, особливо при холінергичеськой варіанті бронхіальної астми використовуються антихолінергічні препарати (холінолітики). До них відносяться іпратропіум бромід (Атровент) у вигляді дозованого аерозолю в разовій дозі 20 мкг, Тровентол - дозований аерозоль 20 мкг в 1 дозі, а також комбінований препарат Беродуал, що містить іпратропіум бромід (20 мкг) і фенотерол (50 мкг).
Згідно Національну програму медикаментозне лікування бронхіальної астми будується з урахуванням ступеневої підходу. При легкому перебігу хвороби (I ступінь) застосовуються мембрано-стабілізуючі препарати і інгаляційні бета2-агоністи короткої дії для купірування нападів ядухи. При середньотяжкому перебігу бронхіальної астми (II ступінь) рекомендуються мембраностабілізірующіе кошти в поєднанні з інгаляційними або пероральними бета 2 агоністами або теофіліну пролонгованої дії. При тяжкому перебігу (III ступінь) рекомендуються інгаляційні кортикостероїди, пролонговані бета 2 агоністи і теофілін. Використання ступеневої підходу в терапії бронхіальної астми дозволяє контролювати перебіг хвороби і проводити профілактику загострень.
Таким чином, сучасні лікувальні програми з раннім призначенням базисної фармакотерапії істотно підвищують ефективність проведеного лікування і забезпечують стійку ремісію захворювання, позитивно впливає на якість життя дітей, що страждають на бронхіальну астму.