Рекомендовано до видання в якості курсу лекцій за фахом «Дитяча стоматологія» Навчально-методичною радою БелМАПО
Розділ I. Дисципліни спеціальності
^ НАВЧАЛЬНІ ЗАПИТАННЯ:
- Анатомія і фізіологія пульпи зуба. Ендодонт. Пульпарного простір.
- Особливості будови пульпи у дітей.
- Етіологія і патогенез.
- Класифікація станів пульпи.
У людини зуби мають різну форму і будову в залежності від їх функції (гетеродентічность). Проте у кожного з них виділяються наступні загальні елементи: коронка (горби, фісури, ямки, екватор, контактні пункти), шийка (емалецементное з'єднання), корінь (верхівка, апекальное отвір), альвеола (кортикальна пластинка, губчаста речовина), порожнину зуба (пульпарная камера, кореневі канали), періодонт (періодонтальна зв'язка, кругова зв'язка), ясна (вільна, прикріплена ясна, ясенний сосочок).
Гістологічно в зубі розрізняють емаль, дентин, цемент і пульпу. Виділяються наступні морфо-функціональні поєднання: пульподентінний, пульпо-періапекальний комплекси, міжзубний проміжок. Існують також чисто клінічні поняття: ендодонт і пародонт.
Ендодонт - це комплеск тканин, що утягується в місцевий патологічний процес при зиболеваніях пульпиі верхівкового періодонта. У буквальному поданні це пульпа і дентин, прилегла до порожнини зуба.
Пульпо-дентинний комплекс: основні елементи пульпи і дентину на їх кордоні:- Мінералізований дентин;
- предентину;
- Нервові закінчення;
- одонтобласти;
- Ядро одонтобласти;
- Шар, бідний клітинами;
- Шар, багатий клітинами;
- Субодонтобластіческое сплетіння капілярів і нервів;
Клініцисти додають до них пульпо-періапекальний комплекс, що включає також крім пульпи апекальний періодонот з цементом, корікальную пластинку і губчасту речовину, що оточує верхівку.
Кожен корінь зуба містить пульпу, розташовану в одному або декількох каналів. КАНАЛ (канали) починається від пульпарної камери гирлом, не завжди добре вираженим, і закінчується апекальним отвором, розташованим на відстані до 5 мм. від верхівки, в середньому -0,3-0,5 мм. Це анатомічне отвір має діматр 0,55-0,8 мм. У каналі розрізняють два конуса: дентинний - великий і цементний - малий. Поблизу апекса вони з'єднуються, утворюючи апекальное звуження або фізіологічне отвір, яке має діаметр приблизно 0,2 мм. Відстань від фізіологічного отвору до анатміческого 0,7 - 0,8 мм. від фізіологічного до апекса - 0,9 - 1,1мм. Форма каналу складна за рахунок вигинів, виступів і бухт. На поперечному розрізі канал має круглу, овальну або щілинну форму. Незалежно від вихідної форма канал в апекальной частини стає циліндричним. Крім головного (головних) каналів розрізняють додатковий (і) канал (и) або латеральні, які відкриваються на різних рівнях кореня. Додаткові канали в області апекса називаються дельтоподібними розгалуженнями або апекальнимі розгалуженнями. Залежно від числа і співвідношення в корені головних кореневих каналів розрізняють їх 4 типи (Weine). I - один канал від пульпарної камери до верхівки, II - два канали йдуть від камери і недалеко від верхівки зливаються в один, III - два канали йдуть окремо від камери до верхівки, IV - один канал йде від камери і розгалужується недалеко від верхівки на два розділ закінчуються каналу.
Карієсогенний пульпіт. Пульпіт в основному має інфекційну природу, тому що найчастіше є продовженням карієсу. У пульпітной інфекції крім каріозної порожнини можливі і інші ворота-попередники: дефекти стертості, клиновидні дефекти, ерозії, фрактура, тріщини зубів. Всі вони забезпечують для мікроорганізмів «спадний» коронкові напрямки.
^ Шлях інфекції від поверхні зуба до пульпи через карієс. Рух мікроорганізмів по дентинних трубочках зустрічає такі перепони. Зона склерозу формується з іттратубулярного дентину і кристалів гідроксиапатиту, що лежать в просвіті трубочок. Зона репаративного дентину представлена іррегулярні траубочкамі, часто закінчуються сліпо. При безперервному надходженні мікроорганізмів в дентин цей захист проривається і розвивається пульпіт.
Середній розмір мікроорганізмів, ізольованих з пульпи, - 0,3мм, в той час як просвіт дентинних трубочок становить 1-3мм. Тому вони є головними провідними шляхами в пульпу. Захист пульпи здійснюється освітою склерозированного дентину (відкладення перітубулярних дентину і випаданням кристалів гідроскіапатітов в просвіт трубочки), а також замісного дентину.
Процес може бути первинно хронічним, гострим і загостренням хронічного.
^ Травматичний пульпіт з розкриттям пульпи або «лікарська» перфорація через можливість приєднання мікрофлори в порожнині рота вже через годину може розглядатися як інфекційний процес, також як і побутової перелом коронки зуба через пульпарную камеру.
Забій зуба з пошкодженням (не пориваючи) судинно-нервового пучка і апекса, кровоізлеянія в пульпу дає складну клініку пульпіту і верхівкового періодонтиту. Найбільш чіткими симптомами його є зміна кольору зуба і рентгенологічно визначається облітерація пульпарной порожнини. Травма може бути пусковим механізмом активізації остеокластів-подібних клітин, здатних руйнувати мінералізовані тканини. Це досить рідкісне явище найчастіше відноситься до явищ дегенерації пульпи, і називають внутрішньою резорбцією дентину.
^ Тріщини коронки (неповна фактура), що проходять через емаль дентин, проблема яких стала актуальною в зв'язку зі старінням населення і розвитком стоматологічного обслуговування, також можуть бути воротами для інфекції. Однак пульпіт - синдром «тріснутого зуба», судячи з тривалого анамнезу та поміркованості суб'єктивної картини, може бути асептичним. Виникаючі болі обумовлені мікроподвіжності фрагментів зуба, яку можна спровокувати накусиваніе на шматочок гуми, пластмасову паличку через певну ділянку зуба.
В освіті тріщин можуть брати участь і композити. Їх усадка здатна формувати не тільки зовнішні, але і внутрішні дентинні тріщини, що проходять через пульпу. Ці тріщини, мабуть, створюють симптомокомплекс тривалої гіперемії, що виникає іноді послн пломбування зубів композитами.
^ Пародонтогенний пульпіт. «Восходщій», ретроградний, кореневий шлях інфекції в пульпу регулярно зустрічається при пародонтиті. Для це пародонтальні кишені повинен доходити до апікального або рідко до отвору додаткового (латерального) каналу. Ретроградний пульпіт спостерігається тільки в багатокореневих зубах. В однокореневих при пародонтатьном до апекса кишені пульпа гине або зуб видаляється або випадає до виникнення острго пульпіту.
Пародонтогенний пульпіт може бути результатом оклюзионной пергрузкі одиничного зуба. При цьому запалення не є інфекційним, тому що зуб, незважаючи на пошкодженість, не має глибокого ясенної кишені. Важливим симптомом жувальної перевантаження є вертикальна подвіхность зуба, що веде іноді до різкого підвищення внутріпульпарного тиску. Асептичне запалення пульпи рідко дає яскраву гостру картину. І вимушене видалення зуба випереджає точний діагноз пульпіту.
^ Ятрогенний пульпіт відрізняється великою різноманітністю Часто пульпіт результат неправильного препарування. Це - перегрів зуба (опік пульпи) при порушенні його режиму і недостатньому охолодженні; це - надмірна глибина обробки, розтин пульпи, випадкове введення парапульпарние штифта в порожнину зуба. Надмірне висушування каріозної порожнини або препарованого зуба (дегідратація) також може призвести до пульпіту.
Однак найчастіше це результат неправильного пломбування. Погане крайове прилягання реставрації створює мікроподтеканіе, а сней шлях інфекції до пульпи. Однак розвиток пульпіту при цьому частіше відбувається через рецидивний карієс. Цей вид ятрогенного пульпта зазвичай відносять до каріесогенним.
^ Основні причини та механізми: неправильний діагноз; «Опік» пульпи; неправильний вибір і техніка накладення прокладки; неправильний бонд - адгезивная техніка; препарований зуб з відсутністю реставрацій; травматичне розтин пульпи; неповна ампутація коронкової пульпи.
Міжнародна класифікація хвороб пульпи і періапеальних тканин
К04.00 Початковий (гіперемія)
К04.04 Хронічний виразковий
К04.05 Хронічний гіперпластичний
К04.1 Некроз пульпи
К04.2 Дегенерація пульпи
Заслуговує на увагу спрощені класифікації стану пульпи, наприклад: здорова пульпа - оборотний пульпіт - неоьратімий пульпіт - некроз пульпи (Cohen, Burns (1985), Grossman (1989)).