Навіть під час нормальних пологів. протікають в фізіологічних умовах, дитина відчуває велике фізичне напруження на межі компенсаторних можливостей організму. Тому проблема оцінки стану плода в пологах завжди стояла перед акушерами. Відомо, що у відповідь на фізичне навантаження, стрес, хвороба у людини змінюється частота серцевих скорочень. По ній можна судити про те, як організм справляється з несприятливими зовнішніми впливами. Для оцінки серцебиття плода здавна проводилася аускультація - вислуховування серцевих тонів плода. Аускультація проводиться за допомогою акушерського стетоскопа - дерев'яної трубочки, яку лікар приставляє до живота жінки, і за допомогою неї слухає, як б'ється серце плоду.
В даний час оцінка серцебиття плода автоматизована, за рахунок методу кардіотокографії.
Кардіотокографія (КТГ) - це синхронний запис серцебиття плоду і маткових скорочень за допомогою монітора з ультразвуковим датчиком. Метод заснований на ефекті Доплера: датчик генерує ультразвуковий сигнал, який відбивається від серця плоду і знову сприймається датчиком. Електронна система кардіомонітор перетворює зареєстровані зміни інтервалів між окремими ударами серця плоду в миттєву частоту його серцевих скорочень, розраховуючи кількість ударів в хвилину на момент дослідження.
Зміни частоти серцевих скорочень відображається приладом у вигляді світлового, звукового, цифрового сигналів і графічного зображення у вигляді графіка на паперовій стрічці. інтервал часу між окремими скороченнями перетворюється в запис частоти серцевих скорочень плода (ЧСС) у даний момент часу у вигляді безперервної кривої на паперовій стрічці (тахограми). При учащении ЧСС крива йде вгору, а при деякому уповільненні - вниз.
Друга крива (гістерограмма) відображає зміну сили скорочення міометрія (м'язового шару матки) під час сутички. Більшість приладів КТГ, крім того, дозволяють фіксувати ворушіння плода за допомогою спеціального пульта, натисканням клавіші якого вагітна вказує на відчуваються руху плоду.
Моніторинг за допомогою КТГ на сьогоднішній день є основним методом діагностики порушень стану дитини під час пологів. Перевагами КТГ є простота і доступність дослідження, отримання інформації в момент дослідження безпосередньо біля ліжка породіллі, можливість оцінки стану плоду безупинно і в динаміці, документальне свідчення про стан плода і характер пологової діяльності у вигляді графіка.
Під час нормальних пологів компенсаторних можливостей організму плода досить для подолання труднощів. Це досягається за рахунок стресового збільшення активності всіх органів і систем плода, особливою будовою фетального (плодового) гемоглобіну, який краще, ніж гемоглобін дорослих, захоплює і утримує кисень. При несприятливо протікає вагітності і патологічних пологах можливості цих компенсаторних механізмів обмежені. Якщо цей резерв вичерпаний, то порушується постачання киснем тканин плода (гіпоксія).
Гіпоксія плода - це не самостійне захворювання, а наслідок різних патологічних процесів в організмі плода через недостатнє постачання киснем. Гіпоксія буває хронічної (виникає ще в період вагітності) і гострої (що виникла безпосередньо). Хронічна гіпоксія плода виникає на тлі плацентарної недостатності. захворювань матері (анемії, пороки серця), вад розвитку плоду. Гостра гіпоксія виникає внаслідок передчасних пологів, слабкості пологової діяльності (тривалих пологів), неправильного положення плода в матці, при вузькому тазі.
Киснева недостатність призводить до порушення роботи організму, зміни обмінних процесів, знижує адаптаційні можливості новонародженого. Важка гіпоксія супроводжується ішемією (ділянками з дефіцитом кровотоку) і некрозами (ділянками руйнування тканин) в різних органах, що призводить до незворотних наслідків. І, перш за все, страждає нервова система, як найбільш чутлива до шкідлива дія гіпоксії.
Ступінь шкідливого впливу гіпоксії залежить від тривалості кисневого дефіциту. Експериментально встановлено, що гіпоксія, що триває менше 6 хв. не викликає ураження центральної нервової системи. При гіпоксії, тривалістю 7-15 хв. часто розвиваються функціональні ураження головного мозку. У новонароджених це проявляється поведінковими і функціональними порушеннями. При тривалій гіпоксії плід може загинути, а у тих, що вижили новонароджених розвиваються важкі ураження нервової системи.
В даний час кардіомоніторами обладнані всі пологові будинки України. Можливість інтенсивного спостереження за серцевою діяльністю дитини значно розширила можливості діагностики, дозволила оперативно виявляти показання до проведення лікування в період вагітності і під час пологів, а також необхідності екстреного розродження при погіршенні стану плода.
Як проводять дослідження?
Для запису КТГ породіллю укладають в положення на лівому боці або на спині. Слід пам'ятати, що положення лежачи на спині може призводити до здавлення нижньої порожнистої вени і черевної аорти вагітною маткою і погіршення плацентарного кровотоку. В даний час існують прилади, що дозволяють вести дистанційну запис КТГ в будь-якому положенні породіллі. На живіт породіллі за допомогою гумових стрічок або спеціальних пластирів прикріплюються 2 датчика. Один датчик (реєструє серцебиття плода) кріпиться до місця, де найкраще прослуховується серцебиття, другий - на дно матки, він реєструє силу і тривалість переймів. Обидва пов'язані з монітором, який записує результати вимірювань (непряма КТГ).
Після відходження навколоплідних вод КТГ можна записувати, прикріпивши електронний датчик до голови плода (пряма КТГ). Пряма КТГ найбільш точна, але не дуже зручна, підвищує ризик інфікування плода, тому використовується рідко.
Коли необхідна запис КТГ під час пологів?
Метод КТГ не має протипоказань і є абсолютно нешкідливим. Виходячи з цього, використання КТГ під час пологів дозволяє проводити моніторування стану плода так часто і протягом такого часу, наскільки це необхідно для оцінки стану плода.
Застосування КТГ в пологах визначається індивідуально. Обов'язково КТГ записують під час вступу породіллі до пологового будинку, після відходження навколоплідних вод (амниотомии), при призначенні родостимуляции в разі слабкості пологової діяльності і кожні 3 години під час пологів. Зазвичай КТГ записується протягом 20-30 хвилин, але в деяких випадках записують більш тривалу, або навіть безперервну КТГ протягом всіх пологів.
Це необхідно в наступних випадках:
- хронічна гіпоксія і затримка розвитку плода
- при застосуванні родостимуляции і епідуральної анестезії під час пологів
- природні багатоплідні пологи
- недоношена і приношення вагітність
- пологи з рубцем на матці
- важкі хронічні захворювання вагітності
- пізній токсикоз вагітності (гестоз)
Норма або патологія?
ЧСС плода в пологах залежить від багатьох факторів: терміну вагітності, активності родової діяльності, рухів плода. просування плода по родовому каналу, стану матково-плацентарного кровотоку і самопочуття плоду.
При КТГ оцінюються:
1. Середній показник ЧСС, яка зберігається без змін на протязі 10-ти хвилин і довше. Нормальною вважають базальну ЧСС в діапазоні від 110 до 160 ударів / хв.
2. Зміни серцевого ритму в часі і в відповідь на сутичку або руху плода (наявність почастішання серцевого ритму і уповільнення серцевого ритму). Почастішання ж ЧСС більше 160 уд / хв (з тривалістю не менше десяти хвилин) визначається як тахікардія. Помірна тахікардія (до 200 уд / хвилину) у відповідь на сутичку - це добра ознака, саме так здоровий плід реагує на скорочення матки і на власний рух. ЧСС більше 180 уд / хв протягом тривалого (понад 10 хвилин) часу є ознакою гіпоксії або порушення серцевої провідності у плода. При частоті серцебиття плода більше 220 уд / хв виникає серцева недостатність. Уповільнення ЧСС менш ніж 110 ударів / хв - це брадикардія. У пологах брадикардія часто супроводжує гіпоксію плода, хоча і може зустрічатися в нормі у відповідь на дію зовнішніх подразників, в тому числі зниження температури тіла породіллі, застосування деяких медикаментів, тривалий здавлення голівки плоду при проходженні вузької частини родового каналу.
Несприятливим діагностичною ознакою також є монотонний ритм ЧСС плода.
Слід розуміти, що висновок по розшифровці запису КТГ не є діагнозом, а лише представляє деяку додаткову інформацію поряд з іншими методами дослідження. З огляду на велику кількість параметрів КТГ і різноманітність їх поєднань, інтерпретація отриманої записи буває утруднена.
Так, в ряді випадків можливе відносно короткочасне порушення кровотоку в судинах пуповини, наприклад, внаслідок їх притиснення голівкою плоду. Це явище також буде відображатися на характері записи КТГ, як би надаючи їй патологічний характер, хоча, насправді, плід і не страждає. І, навпаки, при довгостроково протікає гіпоксії КТГ буває нормальною, тому що як захисна реакція у плода може знижуватися потребляемость кисню тканинами. При цьому КТГ стає патологічної тільки в нагоди декомпенсації гіпоксії і підвищується стійкість до гіпоксії. Запис КТГ при цьому буде нормальною.
При відхиленні параметрів від норми, можливо проведення додаткових тестів з використанням різних медикаментів. У нормі у відповідь на тест у плода відбувається зміна частоти серцевих скорочень. Найбільшого поширення з них отримали атропіновий і окситоциновий тести.
В основі тесту з атропіном лежить здатність даного препарату блокувати парасимпатическую нервову систему, викликати тахікардію плода. Вважається, що наступ цієї реакції можливо при нормальній проникності плаценти і хорошому стані плода. Атропіновий тест застосовують рідко, так як розвиток вираженої тахікардії може бути небайдуже для плода.
Окситоциновий (контрактільний стресовий) тест заснований на реакції серцево-судинної системи плода у відповідь на скорочення матки. Встановлено, що маткові скорочення призводять до зменшення кровотоку в плаценті, на який здоровий плід не реагує або реагує помірним почастішанням серцевих скорочень. У той же час, при зниженні компенсаторних можливостей у плода у відповідь на тест спостерігається зниження частоти серцевих скорочень (брадикардія). Якщо виникає необхідність в медикаментозної стимуляції пологів, то найчастіше застосовується окситоцин. Реакція плода на індуковані окситоцином сутички і оцінюється в рамках цього тесту.
Що роблять при тривожної оцінці стану плода?
На підставі отриманих клінічних даних в комплексі з результатами всіх досліджень, проведених напередодні або під час пологів, лікар оцінює загальний стан плода і планує подальшу тактику ведення пологів. Якщо результати не відповідають нормі, лікар може спробувати поліпшити стан плода, не вдаючись до екстреного розродження. Для цього необхідно виявити можливу причину порушення і визначити можливі терміни закінчення пологів. Для визначення можливої тривалості пологів необхідно провести вагінальне дослідження, при якому визначають ступінь розкриття шийки матки і місцезнаходження голівки плоду.
Для відновлення нормального матково-плацентарного кровотоку іноді досить простих способів, таких як зміна положення породіллі зі спини на бік або правильного дихання під час сутички. До поліпшення також може привести вдихання кисню, при цьому підвищується концентрація кисню і в крові плоду.
При застосуванні родостимуляции окситоцином - зменшують швидкість надходження ліки або припиняють стимуляцію. При проведенні епідуральної анестезії призначають додаткове внутрішньовенне введення рідини для підтримання артеріального тиску (при епідуральної анестезії артеріальний тиск знижується, тим самим сповільнюється надходження кисню до всіх органів і систем, в тому числі плаценті).
У більшості випадків вдається уникнути операції і закінчити пологи природним шляхом, але в деяких випадках ситуація вимагає термінового вилучення дитини. У першому і початку другого періоду пологів проводиться екстрена операція кесаревого розтину.
Якщо плід почав страждати в другому періоді (під час потуг) для якнайшвидшого закінчення пологів часто застосовують розсічення промежини (епізіотомія). Також для прискорення вилучення дитини може бути проведена вакуум-екстракція плода або застосовані акушерські щипці.
Використання КТГ під час пологів достовірно знижує ризик загибелі плоду, важкої асфіксії новонародженого і пізніх неврологічних порушень. Від своєчасності надання допомоги під час пологів багато в чому залежить фізичне і нервово-психічний розвиток, здоров'я, здатність до навчання і ступінь адаптації дитини до несприятливих факторів зовнішнього середовища.