Кровотечі в послідовно періоді виникають при гіпотонії матки, аномаліях розташування і прикріплення плаценти (передлежання, щільне прикріплення, прирощення плаценти), травмах м'яких тканин родових шляхів (шийка матки, промежину і ін.), Неповному відділенні плаценти від стінок матки в 3-му періоді пологів.
Симптоми, протягом
Кровотеча при розриві м'яких тканин родових шляхів характеризується наступними ознаками: при добре скоротилася матці з статевих шляхів триває закінчення крові, введення скорочують матку препаратів не зменшує кровотечу. При кровотечі, що виникла в результаті гіпотонії матки або затримки відділення плаценти (обмеження при наявності або відсутності ознак повного відділення посліду), матка продовжує залишатися недостатньо скоротилася, і кровотеча продовжується.
При появі кровотечі в 3-му періоді пологів в першу чергу необхідно виключити розриви шийки матки і м'яких тканин родових шляхів, оглянувши їх за допомогою широких піхвових дзеркал. Після цього слід встановити, відокремився або відокремився від стінок матки послід. При відділенні посліду (позитивні ознаки Альфельда, Чукалова - Кюстнера, Шредера та ін.) Лікувальні заходи проводять в такій послідовності:
спорожняти сечовий міхур за допомогою катетера;
застосовують прийоми Абуладзе, Крод-Лазаревича, Гентера і ін. спрямовані на видалення з матки вже відокремилася посліду.
Зазвичай після народження посліду кровотеча припиняється, Якщо послід лише частково відокремився від стінки матки (ознаки Альфельда, Чукалова - Кюстнера, Шредера негативні), то послідовність лікувальних заходів наступна:
спорожняти сечовий міхур за допомогою катетера;
вводять скорочують матку кошти (1 мл 1% розчину метілергометріна, або 1 мл окситоцину);
виконують ручне відділення і виділення посліду.
При сильній кровотечі відразу ж приступають до ручного відділення та виділення посліду, не втрачаючи час на менш ефективні заходи.
При затримці в матці частин плаценти під масочний ефірно-кисневим або під внутрішньовенним наркозом (пропанідід, сомбревін) проводять ручне дослідження матки. При істинному збільшенні плаценти (в цих випадках кровотеча може бути відсутня) не намагаються відокремлювати плаценту рукою (небезпека виникнення смертельного кровотечі!), А приступають до операції надпіхвова ампутації матки. Одночасно з заходами по відділенню і виділенню посліду здійснюють комплекс заходів, спрямованих на повне відшкодування крововтрати (інфузія плазми, еритроцитної маси, кровозамінників та ін.).
Кровотеча в послідовно ПЕРІОДІ
ЗАДЕРЖКА ДИТЯЧОГО МІСЦЯ І ЙОГО ЧАСТИН У ПОРОЖНИНИ МАТКИ
Кровотеча, що виникло після народження плоду, називається кровотечею в послідовно періоді. Воно виникає при затримці дитячого місця або його частин. При фізіологічному перебігу послідовно періоду матка після народження плода зменшується в об'ємі і різко скорочується, плацентарна майданчик зменшується в розмірі і стає менше розмірів плаценти. Під час послідовно сутичок відбувається ретракція м'язових шарів матки в області плацентарної площадки, за рахунок цього відбувається розрив губчатого шару децидуальної оболонки. Процес відділення плаценти безпосередньо пов'язаний з силою і тривалістю процесу ретракции. Максимальна тривалість послідовно періоду в нормі становить не більше 30 хвилин.
Причини затримки в матці дитячого місця або його частин, що знижують тонус матки або змінюють її скорочення можуть бути як з боку матки (гіпотонія, атонія), так і з боку плаценти (аномалії прикріплення і розташування плаценти). Скорочувальна функція матки порушується при нераціональному веденні пологів, при перерозтяганні м'язів матки (великий плід, багатоводдя, багатоплідність), при гестозах, при дегенеративних змінах стінки матки після перенесеного запалення, при міомі матки та ін.
Неповне передлежання дитячого місця, низька його прикріплення або розташування в одному з трубних кутів матки, де миометрий не може розвинути повноцінні скорочення, є причиною кровотечі в послідовно періоді.
Однією з частих причин кровотечі є нераціональне ведення послідовно періоду. Не можна пальпувати, масажувати матку, потягувати за пуповину, необгрунтовано застосовувати препарати ріжків, великі дози окситоцину, тому що це порушує протягом послідовно сутичок, викликає часткову відшарування плаценти, спазм внутрішнього зіву і затримку посліду або його частин в матці.
Основним симптомом при затримці дитячого місця або його частин є кровотеча з статевих шляхів. Сила кровотечі і кількість крові, що втрачається залежать від розмірів відшарувалася частини плаценти: чим більше відшарувалася частина плаценти, тим рясніше кровотеча; від місця прикріплення плаценти: де тонший м'язовий шар матки і менша скорочувальна здатність її, тим воно рясніше. Кровотеча може бути рясним, якщо в матці залишилася невіддільний частина часточки плаценти або додаткова часточка. Кровотеча може бути внутрішнім, тобто кров скупчується в матці, тому що внутрішній зів закритий згустком крові, спазмовані і відтоку крові немає. В такому випадку матка збільшується в розмірі, стає напруженою. Це відбивається на загальному стані породіллі: блідість шкірних покривів, тахікардія, зниження артеріального тиску та ін.
Діагноз затримки плаценти ставлять на підставі зовнішніх методів визначення відділення плаценти, а затримки частин посліду в порожнині матки - на підставі огляду плаценти і оболонок після народження посліду. Якщо на гладкою блискучою материнської поверхні плаценти виявляють нерівності, шорсткості і поглиблення, то це є ознакою дефекту посліду. Виявлення при огляді оболонок обриваються судин свідчить про наявність додаткової часточки, яка залишилася в матці. Якщо при огляді дитячого місця сумніваються в його цілості, то ставлять діагноз "сумніви в цілості плаценти".
Методи лікування при затримці дитячого місця поділяють на консервативні та оперативні.
Консервативні методи: введення внутрішньом'язово або внутрішньовенно 5 од. окситоцину для посилення послідовно сутичок, що сприяють відділенню плаценти і припинення кровотечі. Не можна вводити препарати ріжків, так як вони викликають спазм внутрішнього зіву. У випадках відділення плаценти, але затримці її в матці, пріменяютспособи виділення з матки що відокремилася посліду -Абуладзе, Гентера, Кредо-Лазаревича.
Якщо консервативні методи не дають ефекту, а крововтрата перевищила фізіологічну, приступають до операції ручного відділення та виділення посліду.
При затримці в матці частин дитячого місця (дефект плаценти, затримка додаткової часточки плаценти, сумнів в цілості плаценти) завжди застосовують тільки оперативне лікування -ручний обстеження стінок порожнини матки. відділення та виділення частин посліду, згустків крові, що перешкоджають скорочення матки. Якщо після ручного відділення посліду або його частин на плацентарної майданчику визначають дрібні шматочки плаценти, що не відділяються при ручному обстеженні, то їх видаляють шляхом вискоблювання стінок порожнини матки великий тупий кюреткою. Цю операцію проводять рідко, вона таїть у собі певні небезпеки і виконується кваліфікованим лікарем. Після ручного обстеження стінок порожнини матки і впевненості повного її спорожнення, внутрішньовенно вводять 1 мл (5 ОД) окситоцину в 20 мл 5% розчину глюкози повільно, кладуть міхур з льодом на низ живота і періодично пальпацією через передню черевну стінку контролюють стан матки.
З метою попередження післяпологової інфекції у всіх випадках оперативного втручання в послідовно періоді призначають антибіотики. При патологічної крововтрати (500 мл і більше) відшкодовують крововтрату, проводять симптоматичну терапію.
Профілактика затримки дитячого місця або його частин багатогранна. Раціональне ведення пологів: обгрунтоване застосування медикаментозних засобів знеболювання і регуляції пологової діяльності, правильне ведення пологів при передлежанні дитячого місця, гестозах, вузьких тазах і т.д. Попередження викиднів, запальних гінекологічних захворювань. Лікування хронічних інфекційних захворювань та ін.
Збільшення дитячого МІСЦЯ
Приріст (щільне прикріплення) дитячого місця повністю або частково виникає при змінах стінки матки, зміни в самій плаценті або при порушенні ферментативної (протеолітичної) здатності хоріона. Зміни в стінці матки виникають після перенесених запальних захворювань (метроендометрит), при рубцях на матці (після операцій, надмірного вишкрібання стінок матки при абортах, частих пологів і абортів), пухлинах (міоми), пороках розвитку матки. Виникненню дегенеративних процесів в плаценті сприяють хронічні інфекції, гестози, переношування вагітності. Підвищена протеолитическая здатність хоріона може привести до вростання ворсин в компактний шар відпадає оболонки цілком, а в деяких випадках - до проростання в м'язовий шар матки аж до серозної оболонки.
Класифікація залежить від ступеня проникнення ворсин хоріона в шари стінки матки. розрізняють:
- Щільне прикріплення плаценти.
- Істинне прирощення (або обертання) плаценти.
Щільне прикріплення (відносне збільшення) плаценти - така патологія, при якій ворси хоріона не виходять за межі компактного шару відпадає оболонки, але щільно з'єднані з ним.
Клініка прирощення плаценти найчастіше проявляється симптомом кровотечі. При повному збільшенні плаценти симптом кровотечі відсутня, як відсутні і ознаки відділення плаценти. При відносному збільшенні плаценти, коли одна частина її щільно прикріплена до стінки матки, а інша відшарувалася, симптом рясного кровотечі є обов'язковим.
Діагноз відносного або істинного прирощення плаценти можна поставити тільки після ручного відділення плаценти. При відносному прикріплення плаценти (наявності симптому кровотечі і відсутності ознак відділення плаценти) лікування полягає в проведенні операції ручного відділення плаценти і виділення посліду. Якщо немає симптому кровотечі і консервативні заходи неефективні, вичікують 30 хвилин, після чого слід зробити ручне відділення плаценти. При спробі відокремити плаценту від матки при її повному істинному збільшенні відразу ж виникає сильна кровотеча. У такій ситуації необхідна негайна операція: чревосечение, надпіхвова ампутація або екстирпація матки.
При частковому істинному збільшенні посліду спроба відділення рукою посліду ще більш підсилює кровотечу, треба припинити відділення і негайно почати чревосечение і видалення матки. Одночасно проводять заходи щодо боротьби з анемією і шоком.