КОРЕКЦІЯ ІЦН
Однією з найпоширеніших причин дострокового переривання вагітності в другому і третьому триместрах є ІЦН (неспроможність, некомпетентність шийки матки). ІЦН - безсимптомний вкорочення шийки матки, розширення внутрішнього зіва, що приводить до розриву плодового міхура і втрати вагітності.
КЛАСИФІКАЦІЯ ІЦН
· Вроджена ІЦН (при генітальному інфантилізмі, пороках розвитку матки).
· Придбана ІЦН.
- Органічна (вторинна, посттравматична) ІЦН виникає внаслідок лечебнодіагностіческой маніпуляцій на шийці матки, а також травматичних пологів, що супроводжуються глибокими розривами шийки матки.
- Функціональна ІЦН спостерігається при ендокринних порушеннях (гіперандрогенія, гіпофункція яєчників).
ДІАГНОСТИКА ІЦН
Критерії діагностики ІЦН під час вагітності:
· Алергія (наявність в анамнезі мимовільних викиднів і передчасних пологів).
· Дані вагінального дослідження (розташування, довжина, консистенція шийки матки, стан цервікального каналу - прохідність цервікального каналу і внутрішнього зіву, рубцева деформація шийки матки).
Ступінь вираженості ІЦН визначається за бальною шкалою Штембера (табл. 141).
Число балів від 5 і більше вимагає корекції.
Велике значення в діагностиці ІЦН має УЗД (трансвагінальна ехографія): оцінюють довжину шийки матки, стан внутрішнього зіва і цервикального каналу.
Таблиця 14-1. Бальна оцінка ступеня ІЦН за шкалою Штембера
Під вході в малий таз
Ультразвуковий моніторинг стану шийки матки необхідно проводити починаючи з I триместру вагітності для істинної оцінки скорочення довжини шийки матки. Довжина шийки матки, що дорівнює 30 мм, є критичною при терміні менше 20 тижнів і вимагає інтенсивного ультразвукового моніторингу.
Ультразвукові ознаки ІЦН:
· Скорочення шийки матки до 25-20 мм і менше або розкриття внутрішнього зіву або цервікального каналу до 9 мм і більше. У пацієнток з відкриттям внутрішнього зіву доцільно оцінювати його форму (Y, V або Uобразная), а також вираженість поглиблення.
Показання для хірургічної корекції истмикоцервикальной НЕДОСТАТНОСТІ
· Наявність в анамнезі мимовільних викиднів і передчасних пологів.
· Прогресуюча ІЦН за даними клінічних і функціональних методів дослідження:
- ознаки ІЦН за даними піхвового дослідження;
- Ехопрізнакі ІЦН за даними трансвагінальної сонографії.
Протипоказання до хірургічної корекції истмикоцервикальной НЕДОСТАТНОСТІ
· Захворювання та патологічні стани, що є протипоказанням до пролонгації вагітності.
· Кровотечі під час вагітності.
· Підвищений тонус матки, який не піддається лікуванню.
· ВВР плода.
· Гострі запальні захворювання органів малого таза (ЗЗОМТ) - III-IV ступінь чистоти вагінального вмісту.
УМОВИ ДЛЯ ПРОВЕДЕННЯ ОПЕРАЦІЇ
· Термін вагітності 14-25 тижнів (оптимальний термін гестації для цервікального серкляжа - до 20 тижнів).
· Цілий плодовий міхур.
· Відсутність значного згладжування шийки матки.
· Відсутність вираженого пролабирования плодового міхура.
· Відсутність ознак хоріоамніоніта.
· Відсутність вульвовагініту.
ПІДГОТОВКА ДО ОПЕРАЦІЇ
· Мікробіологічне дослідження виділень піхви і каналу шийки матки.
· Токолітична терапія за показаннями.
МЕТОДИ ЗНЕБОЛЮВАННЯ
Хірургічні методи корекції ІЦН
Найбільш прийнятним методом в даний час є:
· Метод зашивання шийки матки круговим кісетним швом по MacDonald.
Техніка операції: На межі переходу слизової оболонки переднього склепіння піхви на шийку матки накладають кісетний шов з міцного матеріалу (лавсан, шовк, хромований кетгут, мерсіленовая стрічка) з проведенням голки глибоко через тканини, кінці ниток зав'язують вузлом в передньому склепінні піхви. Залишають довгі кінці лігатури, щоб їх було легко виявити перед пологами і без зусиль видалити.
Можливо також використовувати і інші методи корекції ІЦН:
· Побразние шви на шийку матки за методом А.І. Любимова і Н.М. Мамедалієва.
Техніка операції:
На межі переходу слизової оболонки переднього склепіння піхви, відступивши 0,5 см від середньої лінії праворуч, шийку матки проколюють голкою з лавсанової ниткою через всю товщу, зробивши викол в задній частині склепіння піхви.
Кінець нитки переводять в ліву латеральну частину склепіння піхви, голкою проколюють слизову оболонку і частина товщі шийки матки, роблячи вкол на 0,5 см зліва від середньої лінії. Кінець другої лавсанової нитки переводять в праву латеральну частину склепіння піхви, потім проколюють слизову оболонку і частина товщі матки з виколи в передній частині склепіння піхви. На 2-3 ч залишають тампон.
· Зашивання шийки матки за методом В.М. Сидельникова (при грубих розривах шийки матки з одного або з двох сторін).
Техніка операції:
Перший кисетний шов накладають за методом MacDonald, трохи вище розриву шийки матки. Другий кісетний шов проводять наступним чином: нижче першого на 1,5 см через товщу стінки шийки матки від одного краю розриву до іншого циркулярно по сферичної окружності проводять нитку. Один кінець нитки вколюють всередині шийки матки в задню губу і, підхопивши бічну стінку шийки матки, викол роблять в передній частині склепіння піхви, закручуючи як равлика розірвану бічну передню губу шийки матки, виводять в передню частину склепіння піхви. Нитки пов'язують.
Для накладення швів використовують сучасний шовний матеріал «Цервісет».
Ускладнення
· Мимовільне переривання вагітності.
· Кровотеча.
· Розрив амниотических оболонок.
· Некроз, прорізування тканини шийки матки нитками (лавсан, шовк, капрон).
· Освіта пролежнів, свищів.
· Хоріоамніоніт, сепсис.
· Круговий відрив шийки матки (при початку родової діяльності і наявності швів).
ОСОБЛИВОСТІ ВЕДЕННЯ ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНОГО ПЕРІОДУ
· Вставати і ходити дозволяють відразу після операції.
· Обробка піхви і шийки матки 3% розчином пероксиду водню, бензілдіметіл- мірістоіламінопропіламмонія хлориду моногідратом, хлоргексидином (в перші 3-5 діб).
· З лікувально-профілактичного метою призначають такі лікарські засоби.
- Спазмолітики: дротаверин по 0,04 мг 3 рази на добу або внутрішньом'язово 1-2 рази на добу протягом 3 діб.
- b адреноміметики: гексопреналін в дозі 2,5 мг або 1,25 мг 4 рази на добу протягом 10-12 днів, одночасно призначають верапаміл по 0,04 г 3-4 рази на добу.
- Антибактеріальна терапія за показаннями при високому ризику інфекційних ускладнень з урахуванням даних мікробіологічного дослідження виділень піхви з чутливістю до антибіотиків.
· Виписку із стаціонару здійснюють на 5-7е добу (при неускладненому перебігу післяопераційного періоду).
· В амбулаторних умовах огляд шийки матки проводять кожні 2 тижні.
· Шви з шийки матки знімають в 37-38 тижнів вагітності.
ІНФОРМАЦІЯ ДЛЯ ПАЦІЄНТКИ
· При загрозі переривання вагітності, особливо при звичному невиношуванні, необхідне спостереження лікаря за станом шийки матки з використанням УЗД.
· Ефективність хірургічного лікування ІЦН і виношування вагітності складають 85-95%.
· Необхідно дотримуватися лечебноохранітельний режим.