При неефективності гормонотерапії, рецидив гіперплазії ендометрія без атипії доцільна аблация (резекція) ендометрію. Абляцію ендометрія можна проводити різними методами: з використанням моно- і біполярних коагуляторов, лазера, балонів. Необхідні умови для виконання аблации: небажання жінки в подальшому мати дітей, вік старше 35 років, бажання зберегти матку, величина матки не більше 10 тижнів вагітності. Міому матки не відносять до протипоказання до аблации ендометрія; якщо жоден з вузлів не перевищує 4-5 см, то аденоміоз погіршує результати операції.
Повторне виникнення атипової гіперплазії ендометрія у пацієнток репродуктивного віку є показанням для поглибленого обстеження та виключення синдрому полікістозних яєчників.
Лікування гіперпластичних процесів ендометрія у пацієнток в пре- і перименопаузе
Перший етап лікування включає гістероскопію з роздільним діагностичним вишкрібанням слизової оболонки матки. Вибір подальшої терапії залежить від морфологічної структури ендометрія, супутньої гінекологічної та екстрагенітальної патології. Вибір гормонального препарату, схема і тривалість лікування також визначаються необхідністю збереження ритмічної менструальноподібна реакції (у віці до 50 років) або стійкого припинення менструації. Схеми гормональної терапії ГПЕ в пре- і перименопаузе представлені в табл. 2.
При повторної гіперплазії ендометрія без атипії, неможливості проведення гормонотерапії через супутньої екстрагенітальної патології показана гістероскопічна операція - аблация ендометрія. Рецидиви ГПЕ, а також поєднання цієї патології з міомою матки та / або з аденоміозом у хворих в пре- і перименопаузе є показаннями до оперативного втручання (гістеректомії).
Лікування гіперпластичних процесів ендометрія у пацієнток в постменопаузі
Роздільне діагностичне вишкрібання з гистероскопией показано пацієнткам з підозрою на патологію ендометрія, виявлене при скринінг-обстеженні. При вперше виявленої гіперплазії ендометрія у жінок в постменопаузі доцільно призначити гормональну терапію.
При атипової гіперплазії ендометрія в постменопаузі необхідно відразу вирішити питання про радикальної операції - пангістеректоміі. При вираженій екстрагенітальної патології і підвищений ризик оперативного лікування допустимо тривале лікування зазначеними в табл. 3 гормональними препаратами.
На тлі гормональної терапії доцільно рекомендувати гепатопротектори, антикоагулянти, антиагреганти в звичайних дозах.
Гіперпластичні процеси ендометрія
Рецидиви гіперплазії ендометрія в постменопаузі - показання до хірургічного втручання: гістероскопічна аблация ендометрія або екстирпації матки з придатками. Допустима надпіхвова ампутація матки з придатками (при відсутності патології шийки матки).
Основний метод лікування хворих з поліпами ендометрія в постменопаузі - прицільна поліпектомія. Радикальне видалення поліпа ендометрія (з базальним шаром в місці локалізації поліпа) можливо тільки при використанні гістероскопічного обладнання. Для Поліпектомія можна застосовувати як механічні ендоскопічні інструменти, так і електрохірургічний технологію, а також лазер. Електрохірургічне висічення поліпа при гістероскопії рекомендовано при фіброзних і пристінкових поліпах ендометрію, а також при рецидивуючих поліпах ендометрію.
Після видалення залізистих і залозисто-фіброзних поліпів ендометрія доцільно призначити гормональну терапію. Вид гормональної терапії і тривалість її проведення залежать від морфологічної будови поліпа, супутньої патології. Схеми гормональної терапії у пацієнток з поліпами ендометрія в постменопаузі представлені в табл. 4.
Таблиця 4. Гормональна терапія при поліпах ендометрію в постменопаузі
Пацієнтки з ДПЕ повинні перебувати на диспансерному спостереженні не менше 2 років після припинення гормональної терапії, при атипової гіперплазії (якщо проводилась гормональна терапія) термін диспансерного спостереження повинен бути не менше 5 років. Обов'язково УЗД органів малого таза і цитологічне дослідження аспірату кожні 6 міс. Чутливість біопсії ендометрія з Pipelle становить 99% для визначення раку ендометрія і 75% для гіперплазії ендометрія у жінок в постменопаузі. При виявленні патології, за даними УЗД і цитологічного дослідження, показано проведення гістероскопії і роздільного діагностичного вишкрібання слизової матки з гістологічним дослідженням зіскрібків. Рецидив ГПЕ служить підставою
Гіперпластичні процеси ендометрія
для перегляду тактики ведення. Якщо пацієнтка отримала гормональну терапію в повному обсязі, слід поставити питання про аблации (при відсутності патології в яєчниках) або гістеректомії.
Труднощі при веденні хворих представляють пацієнтки, в лікуванні яких використовували абляцію або резекцію ендометрія, після яких в порожнині матки можуть виникати синехии. УЗД цим хворим повинен проводити фахівець, який володіє трактуванням ехографічних ознак синехий. Однак наявність кров'яних виділень у цих пацієнток служить показанням для проведення гістероскопії і роздільного діагностичного вишкрібання слизової матки в умовах спеціалізованого гінекологічного установи.
При правильному диференційований підхід до ведення хворих з гіперпластичними процесами ендометрія ефективність лікування коливається від 80% (при гормональної терапії) і до 90-100% (при абляції ендометрія) у хворих періоду постменопаузи.
Гіперпластичні процеси ендометрія
Ендометріоз - доброякісне захворювання, що характеризується розростанням поза порожниною матки тканини, що має морфологічну схожість зі слизовою оболонкою тіла матки (ендометріоподобние гетеротопий).
МКБ-10: • N80 Ендометріоз.
Ендометріоз зустрічається у 10-50% жінок репродуктивного віку, його виявляють при лапароскопії у 21% жінок з безпліддям [1, 4].
Залежно від локалізації ендометріоїдних гетеротопій виділяють:
■ генітальний ендометріоз (ураження статевих органів: матки, піхви, яєчників, очеревини прямокишково-маточного і пузирноматочного простору, промежини);
■ екстрагенітальний ендометріоз (розвиток патологічного процесу в інших органах і системах: прямій кишці, апендиксі, тонкої
і товстій кишці, грижового мішку, легенях, плевральній порожнині, шкірі, пупку, кінцівках, очах, лімфатичних вузлах, центральній нервовій системі і ін.).
Класифікація ендометріозу Американського товариства фертильності (R-AFS, 1985).
■ Малі форми: стадія I (1-5 балів).
■ Легкі форми: стадія II (6-15 балів).
■ Помірні форми: стадія III (16-40 балів). Множинні імпланти, ендометріоїдні кісти діаметром менше 2 см, невелике число спайок.
■ Важкі форми: стадія IV (більше 40 балів). Ендометріоїдних кіст діаметром понад 2 см, виражені спайки маткових труб і яєчників, обструкція маткових труб, ураження кишечника і / або сечовивідних шляхів.
Аденоміоз може бути дифузним і вогнищевим (вузловим). Класифікація аденомиоза (внутрішнього ендометріозу) дифузійної
■ Стадія I - патологічний процес обмежений підслизової оболонкою тіла матки.
■ Стадія II - патологічний процес переходить на м'язові шари.
■ Стадія III - поширення патологічного процесу на всю товщу м'язової стінки матки до її серозного покриву.
■ Стадія IV - залучення до патологічного процесу, крім матки, парієтальної очеревини малого таза і сусідніх органів. Класифікація ендометріоїдних кіст яєчників.
■ Стадія I - дрібні точкові ендометріоїдні утворення на поверхні яєчників, очеревини прямокишково-маточного простору без освіти кістозних порожнин.
■ Стадія II - ендометріоїдна кіста одного з яєчників розміром не більше 5-6 см з дрібними ендометріоїднимі включеннями на очеревині малого тазу. Незначний спайковий процес в області придатків матки без залучення кишечника.
■ Стадія III - ендометріоїдні кісти обох яєчників. Ендометріоїдниє гетеротопии невеликих розмірів на серозному покриві матки, маткових труб і на парієтальноїочеревині малого таза. Виражений спайковий процес в області придатків матки з частковим залученням кишечника.
■ Стадія IV - двосторонні ендометріоїдні кісти яєчників великих розмірів (більше 6 см) з переходом патологічного процесу на сусідні органи - сечовий міхур, пряму і сигмовидну кишки. Поширений спайковий процес.
Класифікація ендометріозу ректовагінальной перегородки.
■ Стадія I - ендометріоїдні вогнища розташовуються в межах ректовагінальной клітковини.
■ Стадія II - проростання ендометріоїдних тканини в шийку матки і стінку піхви з утворенням дрібних кіст.
■ Стадія III - поширення патологічного процесу на хрест цово-маткові зв'язки і серозний покрив прямої кишки.
■ Стадія IV - залучення до патологічного процесу слизової оболонки прямої кишки, поширення процесу на очеревину прямокі- шечно-маточного простору з утворенням передаються статевим шляхом в області придатків матки.
Анамнез і фізикальне обстеження
При зборі анамнезу необхідно звертати увагу на вік, сімейний анамнез, вік менархе і становлення менструальної функції, вагітності, перенесені гінекологічні (особливо запальні) і екстрагенітальні захворювання, характер і ефективність проведеного раніше лікування.
Клінічні прояви захворювання і анатомо-морфологічні зміни залежать від локалізації, поширеності та форми ендометріозу (таблиця). У ряді випадків захворювання протікає безсимптомно.