Клавдія Налетова, ветеринарний лікар, к.в.н. консультант-рентгенолог мережі ветеринарних клінік «Ветдоктор», Єкатеринбург
Сучасну ветеринарну медицину неможливо уявити без рентгенографії. У кардіології рентгенографія дозволяє оцінити стан легеневої паренхіми, магістральних судин, судин легенів, форму і розміри серцевого силуету [3, 5, 11, 22, 23]. Незважаючи на те, що золотим стандартом для виявлення патологій серця є ехокардіографія, скринінгове рентгенографічне дослідження грудної клітини є важливою невід'ємною частиною додаткових досліджень собак і кішок [3, 5, 22, 23]. Рентгенографія часто дозволяє за короткий проміжок часу провести диференціальну діагностику між «кардіологічним» і «некардіологіческім» пацієнтами. Але, як і при ультрасонографії, для якісної розшифровки рентгенограм величезне значення мають досвід і знання лікаря. Адже оцінка стану органів на рентгенограмі грунтується, по більшій частині, на його суб'єктивному сприйнятті. Для об'єктивності оцінки розміру серцевого силуету були розроблені спеціальні скелетометріческіе методи і виведені нормальні значення вимірювань.
Скелетометріческіе методи дозволяють оцінити розмір органу в порівнянні зі структурами скелета, що дає можливість врахувати розмір тіла пацієнта [2, 15, 17]. Абсолютні значення вимірювань органів, наприклад серцевого силуету, виражені в метричної системі виміру (в міліметрах), мають коливання нормальних значень у величезному інтервалі, що пов'язано з великою варіацією розміру тіла тварин, варіацією будови грудної клітки, анатомічними особливостями.
Один з перших об'єктивних методів оцінки розміру серцевого силуету, заснований на підрахунку кількості межреберий в його проекції, був запропонований Van Den Broek і Darke в 1987 р [17]. Залежно від типу будови грудної клітки (широка бочкообразная, вузька глибока і т.п.), виду і віку пацієнта, серцевий силует в нормі не повинен перевищувати 2,5-3,5 межреберий.
Тінь серця - не зовсім коректний термін для торакальної рентгенографії. У зв'язку з тим, що на рентгенограмах грудної клітини (без використання спеціальних контрастних методів) всі структури, ув'язнені в перикард (кров в камерах серця, клапанний апарат, ендокард, міокард, епікардом, порожнину перикарда, перикард, вушка передсердь, частина магістральних судин, коронарні судини), мають однакову щільність для рентгенівських променів, ми отримуємо на рентгенограмах єдину тінь - серцевий силует.
Іл. 1. Рентгенограма грудної клітини собаки, виконана в правій латеральній проекції. Значення індексу VHS = 10 хребців і не перевищує норму. Червоний відрізок - довга вісь серцевого силуету, синій відрізок - коротка вісь серцевого силуету
Іл. 2. Рентгенограма грудної клітини собаки породи йоркширський тер'єр, виконана в правій латеральній проекції. Значення індексу VHS = 10,3 хребця і не перевищує нормальне значення індексу, хоча суб'єктивно серцевий силует виглядає більшим щодо площі легеневих полів
Для ветеринарних лікарів загальної практики, а також фахівців з невеликим досвідом в рентгенографії використання кардіовертебрального індексу підвищить діагностичну точність рентгенографічного дослідження у пацієнтів з підозрою на кардіомегалія. Так, у кішок візуально серцевий силует щодо менше, ніж у собак, і при наявності кардиомегалии суб'єктивна оцінка розміру тіні серця викликає труднощі. Вимірювання кардіовертебрального індексу дозволяє виявити кардіомегалія в разі перевищення його верхнього значення. У собак мініатюрних порід (йоркширський тер'єр, той-тер'єр і ін.) Візуально серцевий силует виглядає збільшеним в порівнянні з породами собак середнього і великого розміру. Це може призводити до помилкового висновку про наявність кардиомегалии. Однак вимір VHS дозволяє об'єктивно оцінити розмір серцевого силуету.
Іл. 3. Рентгенограма грудної клітини собаки, виконана в правій латеральній проекції. Значення індексу VHS = 12,5 хребця, що значно перевищує нормальне значення 10,5 хребця. Помітно збільшення лівого передсердя і шлуночка, дорсальне зміщення трахеї і явно виражений змішаний набряк легенів
Іл. 4. Рентгенограма грудної клітини кішки, виконана в положенні лежачи на правому боці. Навколо серцевого силуету візуалізується значна кількість жирової тканини. Важливо при обчисленні індексу чітко визначити межі серцевого силуету без навколишнього жиру. VHS дорівнює 6,5, що не перевищує верхньої межі нормального значення індексу
Довга вісь - відрізок від верхівки серцевого силуету до центрального краю біфуркації трахеї. Коротка вісь - відрізок, перпендикулярний довгій осі, відкладається в найширшій частині серцевого силуету (зазвичай каудальная точка збігається з вентральної кордоном каудальной порожнистої вени). Дуже важливо правильно визначати точки відрізка для отримання точного результату вимірювань. Далі, для перекладу абсолютних значень в індекс, що відображає розмір тіла пацієнта, значення відрізків (довгої і короткої осі) складають і ділять на значення довжини тіла 4-го грудного хребця (коефіцієнт Бьюкенана), або довжину кожного відрізка відкладають від краніальної межі тіла 4 го грудного хребця каудально і обчислюють, скільки хребців уміщається в кожен відрізок, потім величину відрізків, виражену в хребцях, складають, отримуючи значення кардіовертебрального індексу. Якщо індекс перевищує верхню межу норми, вважають, що у даної тварини є ознаки кардиомегалии і потрібні додаткові діагностичні дослідження для виявлення її причини.
Кардіовертебральний індекс легко виміряти і без лінійки, за допомогою аркуша паперу. На аркуші зазначається розмір довгої і короткої осей, далі кожен відрізок початковою точкою прикладається до рентгенограмі (монітора) до краніальної кордоні тіла 4-го грудного хребця. Підраховується кількість разом в кожний відрізок хребців з точністю до 0,1 хребця, і сума хребців в двох відрізках і є шуканий індекс.
На жаль, існують чинники, що обмежують використання методу, наприклад, будь-яка патологія органів грудної клітини, що супроводжується втратою візуалізації кордонів серцевого силуету, або атипия грудних хребців, при якій отримані значення індексу будуть некоректними [3, 22, 23]. У ожіревшіх тварин часто складно відрізнити справжні кордони серцевого силуету від навколишнього серце жирової тканини. У цьому випадку допомагає обробка зображення за допомогою налаштувань контрастності і яскравості в разі комп'ютерного зображення, або підвищення mAs і зниження kVp при виконанні рентгенограми [16].
Іл. 5. Рентгенограма грудної клітини кішки, виконана в положенні лежачи на правому боці. Значення індексу VHS = 8,8 хребця, що перевищує верхню межу нормального значення індексу (норма для кішок - до 8,0 хребців). Хоча форма серцевого силуету змінена, відзначаються виражена кардіомегалія і ознаки застійних явищ в легенях, суб'єктивно розмір серцевого силуету щодо полів легких невеликий (в порівнянні з собаками), що може приховувати ознаки кардиомегалии при інтерпретації рентгенограми фахівцем з невеликим досвідом
На жаль, крім факторів, що лімітують, є деяка, хоч і незначна, залежність значення кардіовертебрального індексу від респіраторної фази і серцевого циклу [3, 24]. Але найбільше на значення індексу впливають породні особливості будови органів грудної клітини та структур скелета. Тому останнім часом велика кількість повідомлень, що відносяться до кардіоторакальної рентгенографії, пов'язане з визначенням верхньої межі норми індексу для конкретної породи собак, що, в свою чергу, дозволить лікарям загальної практики більш якісно проводити діагностику кардиомегалии у різних порід. Нижче наведені нормальні значення кардіовертебрального індексу для деяких порід собак.
Нормальні значення VHS для деяких порід собак [9, 3]:
- Боксер: 11,6 ± 0,8 хребця
- Кавалер кінг чарльз спанієль: 10,6 ± 0,5 хребця
- Доберман: 10,0 ± 0,6 хребця
- Німецька вівчарка: 9,7 ± 0,7 хребця
- Лабрадор-ретривер: 10,8 ± 0,6 хребця
- Уиппет: 11,0 ± 0,5 хребця [1]
- Йоркширський тер'єр: 9,7 ± 0,5 хребця [4]
На наш погляд, будь-який метод, що дозволяє більш об'єктивно оцінювати зміни на рентгенограмах, необхідно вводити в протоколи досліджень, оскільки це знижує людський фактор і збільшує діагностичну цінність дослідження. Завдяки виявленню нормальних значень індексу для собак різних порід з'явилася можливість об'єктивної оцінки стану серцевого силуету, в зв'язку з чим доцільно проводити вимірювання кардіовертебрального індексу при кожному дослідженні.
17. A.H.M. Van Den Broek and P.G.G. Darke. Cardiac measurements on thoracic radiographs of cats. J Small Anim Pract. 1987.
19. Silverman, S .; Suter, P.F. (1975) Influence of inspiration and expiration on canine thoracic radiographs. J. Am. Vet. Med. Assoc. 166: 502-510.