Найбільше клінічне значення мають хронічний ексудативний перикардит, адгезивний і констриктивний перикардити.
Хронічний ексудативний перикардит
Хронічний ексудативний перикардит. найчастіше, характеризується поступовим, стертим початком. У ряді випадків гострий ексудативний перикардит набуває надалі хронічний перебіг з поступовим розтягуванням серцевої сорочки, переважанням симптомів збільшення серцевої сорочки над ознаками гемодинамічних розладів.
Хронічні перикардити частіше мають туберкульозну етіологію. Причиною захворювання можуть бути також уремія, пухлини, дифузні ураження сполучної тканини, а при випоті НЕ запального характеру - мікседема, нефротичний синдром, серцева недостатність.
Клінічна картина хронічного ексудативного перикардиту нагадує прояви гострого ексудативного перикардиту. Результати додаткових досліджень (рентгенологічні, електрокардіографічні, ехокардіографічні) також схожі з такими при гострому ексудативному перикардиті.
При хронічному ексудативному перикардиті може ущільнитися зовнішній листок перикарда, а в деяких випадках - і епікардом; можуть з'явитися ділянки звапнення. Освіта під випотом ущільненої рубцевої капсули може привести до здавлення серця.
Особлива увага з хронічних перикардитів залучають адгезивний перикардит без здавлення серця і констриктивний зі здавленням серця.
адгезивний перикардит
При адгезивному перикардите поступово ущільнюються листки перикарда, вони зростаються, розвиваються вогнища звапнення. Звапніння можуть проникати в глибину навколишніх тканин до серцевого м'яза і назовні від перикарда. Серце може виявитися оточеним суцільним вапняним панцир - «панцирні серце». Адгезивний перикардит протікає, в більшості випадків, без клінічних проявів і гемодинамічних порушень. Роботу серця Wеnkеbасh в цьому випадку порівнював з роботою руки в тонкій рукавичці - «робота не зовсім точний, але все ж досить впевнена».
При адгезивному перикардите спайки, зрощення можуть розвиватися між перикардом і медіастинальної плеврою, діафрагмою, великими судинами. Поєднання внутрішніх синехий з зовнішніми зрощення перикарда призводить до багатої клінічної симптоматиці.
Симптоми передаються статевим шляхом в області серця можуть визначатися при зовнішньому огляді. Відзначається систолічний втягнення області верхівкового поштовху (симптом Салі-Чуднівського), асиметрія екскурсії грудної клітини. Ззаду нижче кута лівої лопатки виявляється ділянка систолічного втягнення міжреберних проміжків (симптом Бродбента). При вдиху втягується епігастральній ділянці.
При аускультації серця у хворого адгезивним перикардитом можна вислухати в фазу систоли систолічний тон «клацання». При грубих екстракардіальних сращениях можна вислухати і так званий протодиастолический «тон кидка» або перикард-тон. Він являє собою патологічний ІІІ тон серця, виникає на початку діастоли.
констриктивному перикардит
До числа адгезивних перикардитов відноситься і констриктивний (здавлюють) - найбільш важке захворювання перикарда.
Хронічний запальний процес призводить до різкого потовщення листків перикарда, їх склерозування, облітерації порожнини перикарда.
Найчастіше, причиною таких склерогенних перикардитов є туберкульозна інфекція, рідше - бактеріальна, вірусна. Гемодинамічні відбувається зморщування, стягування перикарда, зменшення його розмірів, зменшення серця, зменшення його діастолічного розширення. Порушення гемодинаміки і гемодинамічні пов'язано, з одного боку, зі звуженням шляхів припливу (стискаються порожнисті вени і праве передсердя), з іншого - здавленням шлуночків, порушення їх здатності до необхідного диастолическому розширенню - гіподіастолія.
У зв'язку зі зменшенням робочого навантаження, м'язові волокна серця стоншуються, атрофуються. Все це призводить до зменшення маси серця. Розвивається синдром «малого тихого серця», для якого характерно: малий серцевий викид, тахікардія, підвищення венозного тиску, наростаючий ціаноз, одутлість особи, набухання шийних вен, збільшення печінки з розвитком цирозу Піка, поява асциту, набряків. Найбільш постійний і виражений симптом - це підвищення венозного тиску. Ні при одному захворюванні венозний тиск так не підвищується, як і гемодинамічні.
У клінічному перебігу констриктивному перикардиту розрізняють 4 періоди: прихований, початковий, виражених клінічних проявів і дистрофічний.
Перший період відповідає розвитку адгезивного перикардиту, коли гемодинаміка не порушується. Тривати прихований період може від декількох місяців до декількох років.
Початковий період характеризується поступовим порушенням гемодинаміки, в зв'язку з розвитком рубцевого здавлення серця. З'являються перші клінічні ознаки захворювання: слабкість, задишка при ходьбі, зниження толерантності до фізичних навантажень. Венозний тиск підвищується тільки після фізичних навантажень. Пульс - м'який, малого наповнення, ритмічний. Тони серця ослаблені, відзначається стійка постійна тахікардія. Хворі констриктивним перикардитом не дбають про високий узголів'я, ортопное, як правило, відсутня. З'являються ознаки порушення портального кровообігу.
Період виражених клінічних проявів характеризується розвитком у хворих постійного підвищення венозного тиску понад 250-300 мм водного стовпа, одутлість особи, ціанозом, набуханням шийних вен, появою асциту. Прогресує задишка, однак, як і раніше, ортопное відсутня. При дослідженні легень у хворих з констриктивному перикардитом застійні явища не виявляються, їм не загрожує набряк легенів, на противагу хворим із серцевою недостатністю. Характерною особливістю констриктивному перикардиту є асцит, який розвивається рано і, як правило, випереджає набряки на нижніх кінцівках.
Дистрофічний період констриктивному перикардиту характеризується важкими ознаками астенії, дистрофічними змінами в органах, важкими порушеннями функціонального стану печінки. Поряд з асцитом, виникають масивні набряки на ногах, на тілі, обличчі, руках. Набряки резистентні до традиційного лікування. Загальний стан хворих - вкрай важкий, вони різко виснажені, м'язи їх атрофовані, розвиваються контрактури великих суглобів, трофічні виразки.
При електрокардіографічної дослідженні відзначаються зміни: зниження вольтажу комплексу QRS; поява негативного зубця Т; зміна зубця Р, що пов'язано з робочою гіпертрофією передсердь, залученням міокарда в запальний і рубцевий процес (зубець Р стає високим, розширеним, двогорбий); відзначається фіксація електричної осі серця. Можливі порушення ритму і провідності.
У таблиці 2 наведені діагностичні підходи і гемодинамічні (рекомендації робочої групи Європейського товариства кардіологів).
Лікування хворих на гострі перикардитами
З огляду на найбільш часте вторинне розвиток перикардитов на тлі основного захворювання, першорядне значення має етіотропне лікування основного захворювання.
Хворі повинні дотримуватися постільного режиму в період лихоманки і болю в області серця. Призначаються (рівень доказів - В, показання класу 1) нестероїдні протизапальні засоби в середніх терапевтичних дозах. У хворих похилого віку слід уникати застосування індометацину, в зв'язку з можливістю зменшення кровотоку в коронарних артеріях. Переважно призначати ібупрофен, який сприятливо впливає на коронарний кровотік. Ефективним препаратом є також колхіцин, як доповнення до НПС.
Хворим перикардитами при різних інфекційних захворюваннях призначають антибіотики після визначення чутливості до них збудників. Якщо етіологія перикардиту не з'ясована, антибіотики застосовувати не рекомендується, у зв'язку з тим, що останнім часом зросла кількість алергічних і аутоімунних форм перикардитів. У частини хворих, при відсутності протипоказань у зв'язку з вираженим болем, високою лихоманкою, а також у хворих з перикардитами на тлі хвороб сполучної тканини, при аутоаллергических перикардитах, у хворих з інфарктом міокарда або після операцій на серці застосовують глюкокортикоїди в середніх терапевтичних дозах.
При тяжкому перебігу можна призначати азатіоприн або циклофосфамід.
Хворим з перикардитами не слід призначати антикоагулянти, в зв'язку з небезпекою кровотечі в порожнину перикарда і виникненням тампонади серця. Є відомості про призначення з 2-3 тижні додатково препаратів хінолінового ряду (делагіл, плаквенил), в зв'язку зі схильністю идиопатического перикардиту до рецидивів. В комплекс лікування можна включати препарати, які нормалізують підвищену проникність судин, - аскорбінову кислоту з вітаміном Р, препарати кальцію хлориду, антигістамінні засоби.
Лікування хворих ексудативним перикардитом рекомендується починати з лікування основного захворювання, з подальшим вирішенням питання про доцільність пункції перикарда. Для поліпшення гемодинаміки, підтримки наповнення шлуночків до перикардіоцентезу, в цих випадках необхідно внутрішньовенно ввести рідину у вигляді плазми або колоїдних розчинів в кількості 400-500 мл. Сечогінні та інші препарати, що знижують переднавантаження, цим хворим протипоказані.
Лікування хворих на хронічні перикардитами
При хронічному ексудативному перикардиті з'ясованою етіології тактика лікування включає лікування основного захворювання, симптоматичну терапію і евакуацію випоту з порожнини перикарда за показаннями. Хронічний випіт нез'ясованої етіології іноді піддається лікуванню нестероїдними протизапальними засобами і глюкокортикоїдами. При безуспішності консервативного лікування слід ставити питання про хірургічне лікування.
При констриктивному перикардиту консервативне лікування неефективне. До нього слід вдаватися в наступних випадках:
- в диференційно-діагностичному періоді хворим рекомендують постільний режим, щадну дієту з обмеженням солі і рідини, застосування сечогінних засобів, а при активному перикардиті - нестероїдні протизапальні препарати, глюкокортикостероїди. Слід пам'ятати, що дигитализация хворих констриктивним перикардитом може погіршити їх стан. Навіть при наявності виражених ознак порушення гемодинаміки, серцеві глікозиди хворим не показані, так як в основі ознак порушення гемодинаміки лежить не порушення функції міокарда, а зниження припливу крові до серця в фазу діастоли;
- при незначному здавлюванні серця проводять спостереження за хворими амбулаторно, обмежують фізичне навантаження; в окремих випадках показаний прийом діуретиків, НПС;
- у випадках вкрай важкого стану хворих, коли можливість хірургічного втручання виключається.
Єдино ефективним методом лікування констриктивному перикардиту з порушенням гемодинаміки є хірургічний. Проводиться перікардектомія. Після операції хворі повинні бути переведені в відділення кардіологічного профілю для проведення медикаментозної та фізичної реабілітації. Після перикардектомії всі хворі підлягають звільненню від будь-якого виду роботи на 1 рік, їм встановлюється II група інвалідності, а хворим з різко вираженою декомпенсацією серцевої діяльності - навіть І група. Через рік все хворі детально обстежуються, з подальшим індивідуальним підходом в кожному випадку. При відсутності декомпенсації дозволяється займатися фізичною працею. При наявності залишкових явищ серцевої недостатності встановлюється група інвалідності.
Ваш браузер не підтримує фрейми!