Клініка, Такий інсульт виникає в зв'язку з частковим або повним припиненням надхо-ня крові в мозок з якого-небудь з його судин. Залежно від механізму виникнення розрізняють три основні різновиди іше-ми Академії: тромбоз, емболію судин і судинну недостатність головного мозку. тромбоз
і емболія викликають закупорку судини, а судинна недостатність може бути обумовлена звуженням просвіту судини (стеноз, атеросклеротична бляшка, аномалія його розвитку або сла-бость серцевої діяльності).
Ішемічний інсульт більш характерний для людей похилого возрас-ту. Він найчастіше виникає на тлі атеросклерозу судин головного мозку і артеріальної гіпотензії, при наявності стенокардії, інфаркту міокарда або інших різновидів ішемічної хвороби серця.
Ішемічний інсульт нерідко буває під час сну. У таких випадках вогнищева симптоматика (найчастіше геміпарез або геміплегія) вияв-ються після пробудження. Часом хвороба розвивається поступово, протягом декількох годин і навіть днів Характерно наявність
провісників, які можуть спостерігатися за кілька годин, днів, тижнів і навіть місяців до інсульту: запаморочення, кратковремен-ні розлади свідомості, потемніння в очах, загальна слабкість, пре-
ходять парестезії або парези кінцівок і ін.
У момент розвитку ішемічного інсульту, а нерідко і після нього свідомість у хворого зберігається, головний біль відсутній або висловлю-на слабо, оболонкових симптомів немає, шкіра обличчя і видимі слизу-стие бліді або звичайного пофарбування, пульс ослаблений, артеріальний тиску-ня знижений, температура тіла нормальна або субфебрильна, ліквор, як правило, не змінений. При великих інфарктах мозку загальний стан буває важким і відрізнити їх від паренхиматозного крово- виливу вдається з великими труднощами.
Симптоми вогнищевого ураження головного мозку залежать від того, яка судина мозку вражений: передня, середня або задня мозкові артерії.
Якщо Ішемічний інсульт в басейні середньої мозкової артерії, спостерігаються геміплегія або геміпарез, патологічні стопного симп-томи (Бабинського та ін.), М'язова гіпертонія або гіпотонія, по-щення періостальних і сухожильних рефлексів або минуще по-ніженіе їх з подальшим підвищенням.
Тромбозу коркових гілок середньої мозкової артерії притаманні па-рез або параліч руки, розлади чутливості, афазія, астерео-гнозія, апраксія і ін.
При ішемії великих ділянок мозку або глибоких відділів його (про-ласть внутрішньої капсули) може розвинутися сопор або кома.
У разі поразки глибоких гілок середньої мозкової артерії спостерігаються вазомоторні і трофічні розлади в паралізує-ванних кінцівках (ціаноз, зниження шкірної температури, вітч-ність).
Ішемічний інсульт в басейні передньої мозкової артерії прояв-ляется парезом або паралічем ноги, а при розвитку геміпарезу нога уражається більше, ніж рука. Періостальних, сухожильні рефлекси і м'язовий тонус в ураженій кінцівці підвищуються. Можливі розлади психіки ( «лобова психіка»): зниження критики, ейфорія, придуркуватих, неохайність сечею та калом та ін. З'являються хапальні рефлекси, симптоми протіводержанія, які часом змішують з оболонковими симптомами. Свідомість, як правило, збереженні-нено.
Ішемічний інсульт в басейні задньої мозкової артерії прояв-ляется геміанестезією або гемігіпестезіей, гемипарезом, гемианопсией, гемігіперпатіей, гемиатаксия, ністагмом, запамороченням. Можливі ознаки ураження мозкового стовбура.
Бертебрально-базилярна недостаточность.Клініка. Вертебраль-но-базилярна недостатність характеризується гострою або хронічною недостатністю кровообігу в басейні хребетних і базилярної артерій, часом поширюючись на задню мозкову артерію. При-чиною її зазвичай є шийний остеохондроз і деформуючий спондильоз (дегенеративні зміни міжхребцевих дисків, розроб-стание остеофитов в області унковертебральних зчленувань, здавлюють-щих хребетні артерії). Характерні запаморочення, похитування при ходьбі, шум у вухах, диплопія, біль в області потилиці, задньої по-поверхні шиї, минущі розлади свідомості і зору. Об'єктивно можуть бути ністагм, легка атаксія, зниження слуху, пожвавлення рефлексів, дизартрія, тимчасовий тетрапарез, скотоми, фотопсии і ін.
Надання допомоги. Надання невідкладної допомоги та особливості подальшого лікування в значній мірі залежать від характеру моз-кового інсульту. Уточнення його характеру пов'язане з певними труднощами, що породжують діагностичні помилки. Кількість оши-пліч особливо велике у недостатньо досвідченого лікаря. Він нерідко воздер-живається від визначення характеру мозкового інсульту, задовольняючись постановкою діагнозу «гостре порушення мозкового кровообігу» або «мозковий інсульт». А це виключає надання диференційований-ної допомоги. Скориставшись таблицею для експрес-діагностики мозкового інсульту, можна з великою часткою ймовірності визначити його характер (табл. 2).
Примітка. Щоб отримати результат, слід перевірити наявність перерахованих в, таблиці ознак. У разі відсутності їх або неможливості перевірити ознаки викреслюються разом з від-носячи до них оцінками ваги. Решта цифри підсумовуються по, вертикалі. Найбільша сума буде вказувати на найвірогідніший характер мозкового інсульту.
Надання першої допомоги та лікування гострих порушень мозкового кровообігу полягає в наступному. Невідкладна допомога залежить від характеру мозкового інсульту. Однак встановити характер його вдається не завжди і не відразу. Тому хворого необхідно укласти на спину, злегка піднявши голову. При наявності знімних зубів їх зо-ково витягти, одяг розстебнути. Якщо у хворого блювання, треба повернути його на бік, очистити ротову порожнину від блювотних мас, щоб уникнути їх аспірації подальшого розвитку аспіраційної пнев-моніі. При погіршенні серцевої діяльності призначити камфору, кофеїн, кордіамін, а в більш важких випадках показано внутрішньовенне застосування 0,06% розчину коргликона або 0,05% розчину строфантину по 0,25-1 мл з 20 мл 40% розчину глюкози.
Для профілактики застійної пневмонії хворого протягом дня треба повертати з боку на бік, на спину ставити гірчичники або байки, призначити антибіотики. Звернути особливу увагу на шкіру спини, сідниць і крижів, протирати її камфорним спиртом, усувати складки на білизну, щоб попередити виникнення пролежнів. Якщо у біль-ного нетримання сечі, необхідно між ніг прокласти простирадло і своєчасно міняти білизну. При затримці сечі слід зробити кате-теризации сечового міхура. У випадках психомоторного збудження за допомогою клізми ввести хлоралгідрат (30-40 мл 4% розчину).
При різкому підвищенні артеріального тиску показано внутрівен-ве введення 1 мл 2,5% розчину аміназину, 2 мл 0,25% розчину дроперидола внутрішньом'язово або 6-8 мл 0,5% розчину дибазолу внутрішньом'язово або внутрішньовенно. Доцільно призначити дегидратирующие препарати: лазикс, урегит, маніт.
Якщо вдома є необхідні умови для догляду за хворим, то його слід залишити на місці до стабілізації або поліпшення стану. Не можна направляти в лікарню агонізуючого або важкого хворого, так як перевезення може погіршити його стан.
При геморагічному інсульті хворим з високим артеріальним тиском, напруженим пульсом, багряно-синюшного забарвленням шкіри обличчя слід зробити кровопускання (витягти 100-200 мл крові з лікті-вої вени), на голову покласти міхур з льодом, а ще краще - обло-жити її бульбашками з льодом і тримати їх протягом декількох годин, в разі необхідності - кілька днів з перервами на 1-2 ч; по-ставити гірчичники на задню поверхню шиї. Призначити коагулянти: вікасол, кальцію глюконат. Внутрішньовенно ввести аминокапроновую кисло-ту (50 мл 5% розчину, 3-4 рази на добу).
Щоб знизити артеріальний тиск, використовують дибазол, па-паверін; внутрішньовенно крапельно можна ввести літичну суміш сле-дме складу: аміназин 2,5% - 2 мл, димедрол 1% - 2 мл, про-Медоле 2% - 1 мл, новокаїн 0,5% 50 мл, глюкоза 10% - 30 мл . Щоб уникнути колапсу необхідно строго контролювати рівень артерії-ального тиску.
При розладах дихання в ряді випадків показана трахеостомія, яку слід використовувати для видалення слизу з дихальних пу-тей, а в разі потреби - для розпилення розчинів антибио-тиків з метою попередження легеневої інфекції.
Обов'язково призначити дегидратирующие препарати: гліцерин, лазикс (фуросемід), новурит, маніт.
З огляду на, що одним з найбільш небезпечних ускладнень мозкового інсульту є набряк-набухання з подальшою дислокацією ділянок мозку і розвитком вторинного стволового синдрому, необхідно призначають-чить 50 мл гліцерину на 100-150 мл охолодженої води або фруктового соку. Якщо свідомість хворого втрачено, цей розчин можна ввести в ж-лудок за допомогою зонда. Гліцерин вводять з розрахунку 0,2-0,5 г / кг маси тіла (100-200 мл / добу). Хороший дегідратувальний ефект спостерігається при ректальному введенні його.
Щоб нормалізувати водно-електролітний баланс і кислотно-лужну рівновагу важких хворих, що знаходяться в несвідомому стані, слід призначити парентеральневведення 1500-2500 мл рідини на добу. Для цього краще використовувати ізотонічний розчин натрію хлориду, 4% розчин бікарбонату натрію або 5% розчин глюкози.
Крім зазначених препаратів, для зниження артеріального тиску-ня призначають рауседил, клофелін. При відсутності належного ефекту внутрішньом'язово вводять гангліоблокатори: пентамін (1 мл 5% розчину), бензогексоній (1 мл 2,5% розчину). Для зменшення проникності судинної стінки призначають аскорутин (всередину 0,1-0,2 г 3 ра-за в день).
При ішемічному інсульті перш за все необхідно звернути увагу на стан серцевої діяльності. Якщо вона ослаблена, наз-начіть камфору, кордіамін, корглікон або інші серцеві засоби. Щоб зняти або зменшити вираженість судинного спазму, внутрішньо-венно вводять 10 мл 2,4% розчину еуфіліну в 10 мл 40% розчину глюкози, для прийому всередину можна призначити по 0,02 г папаверину, промінь-ше в поєднанні з 0,05 0,1 г фенобарбіталу і 0,3 г теоброміну. Корисно вдихати карбоген (суміш 85% кисню і 15% вуглекислого газу), який розширює артерії мозку і серця і стимулює діяльність дихального центру.
Для боротьби з ангіоспазмом застосовують також циннарізін (сту-Герон, кавінтон, по 1 таблетці 3-4 рази на день), галідор всередину по 0,1 г 1-2 рази на день, препарати раувольфії.
При призначенні судинорозширювальних слід знати, що в ряді слу-чаїв вони сильніше діють на неушкоджені судини. Це може при-вести не до поліпшення, а до погіршення кровопостачання ураженої ділянки (феномен обкрадання).
Введення антикоагулянтів треба строго контролювати досліджень-ням протромбінового часу, яке не слід знижувати нижче 50%. Не треба призначати антикоагулянти хворим в коматозному стані з артеріальним тиском понад 200/100 мм рт. ст. при наявності лей-коцітоза або судомних нападів, що виникли після інсульту. Дли-тельное застосування антикоагулянтів може супроводжуватися крововиливи-нями у внутрішні органи.
При порушеннях мозкового кровообігу, що розвиваються за ішемічним типом, в основі яких лежить агрегаціятромбоцитів і освіту емболів, показана ацетилсаліцилова кислота.
Все судинорозширювальні засоби і антикоагулянти необхідно використовувати якомога раніше (в перші хвилини або години після виникнення інсульту). При цьому треба пам'ятати, що енергійне при-трансформаційних змін судинорозширювальних засобів супроводжується зниженням арте-ріального тиску. У зв'язку з цим може виникнути необхідність у застосуванні серцевих і вазопресорних засобів, що при ішемічному інсульті особливо важливо.
Для поліпшення мозкової гемодинаміки внутрішньовенно крапельно (20- 30 крапель в хвилину) після проби вводять 400 мл поліглюкіну або рео-поліглюкіну 1-2 рази на добу. Корисно ввести внутрішньовенно (крапельно) пентоксифілін, або трентал (5-10 мл в 250 мл ізотонічного раство хлориду натрію).
Щоб поліпшити мозковий метаболізм, використовують церебролізин (1-2 мл), ноотропіл (5-10 мл внутрішньовенно або внутрішньом'язово), аминалон (0,5-1 г всередину 2-3 рази на добу), глутамінової кислоти (0,5- 1 г 3 рази на добу).
При наявності ознак внутрішньочерепної гіпертензії призначають де-гідратаційну терапію (маніт, гліцерин, фуросемід та ін.).
Якщо є спеціалізовані відділення судинної патології головного мозку і можлива щадна транспортування, якщо хворий не перебуває в коматозному стані, якщо у нього немає важких рас-стройств вітальних функцій або повторного розлади мозкового кровообігу, ускладненого розладом психіки або невиліковним соматичним захворюванням, може бути проведена госпіталізація хворих в гострому періоді мозкового інсульту в ці відділення, де їм буде надана всебічна допомога.
При гострій вертебрально-базилярної недостатності в першу чергу слід лікувати розлади вестибулярних функцій (Сінд-ром Меньєра). Хворого треба укласти в ліжко в зручній для нього позі, вимкнути світло, усунути гучні звуки. Всередину дати 1-2 та-блеткі цитрамона і 1 таблетку аерону. Внутрішньовенно ввести 20 мл 40% розчину глюкози, внутрішньом'язово 2 мл 2,5% розчину піпольфену або 1 мл 2,5% розчину аміназину, підшкірно 1 мл 0,1% розчину атропіну сульфату або 2 мл 0,2% розчину платифіліну гідротартрат та 1 мл 10% розчину кофеїну. На задню поверхню шиї і комірцеву зо-ну покласти гірчичники, а до ніг гарячу грілку. Призначити ерітемние дози кварцу на задню поверхню шиї і комірцеву зону. Корисно внутрішньовенно (крапельно) ввести 250 мл реополіглюкіну з 2 мл кавинтона, а всередину дати беллоид (по 1 драже 3-4 рази на день).
Літнім людям з явищами запаморочення, що виник на тлі атеросклерозу, призначають никошпан всередину по 1 таблетці 2-3 рази на день після їди.