Інформація, отримана на етапі доопераційної уточнюючої діагностики, не завжди дає вичерпну відповідь. Значно розширює можливості уточнення поширеності пухлинного процесу интраоперационная діагностика.
Дії хірурга під час операції повинні визначатися тільки об'єктивною характеристикою пухлинного процесу, що вимагає певного терпіння і суворої методичності. При ревізії черевної порожнини насамперед слід переконатися у відсутності віддалених метастазів, дисемінації по очеревині. З урахуванням поняття абластичності ревізію слід починати з периферії, досліджуючи в останню чергу шлунок з пухлиною. Після оцінки парієтальної очеревини оглядають очеревину міхурово або матково-ректального поглиблення, парааортальні лімфовузли, брижі тонкої і товстої кишки, печінки, шлунково-підшлункову зв'язку, підшлункову залозу і заочеревинного простору. Обов'язковим компонентом ревізії черевної порожнини слід вважати морфологічну верифікації пухлинного процесу за допомогою інтраопераційного гисто- і цитологічного дослідження. Застосування інтраопераційної морфологічної уточнюючої діагностики дозволяє приблизно у 50% хворих істотно змінити уявлення про стадії захворювання, поміняти план оперативного втручання, і в ряді випадків уникнути необгрунтованої відмови від виконання резекції. Цей факт звертає увагу на неприпустимість прийняття хірургом остаточного рішення про ступінь поширеності пухлинного процесу і хірургічної тактики тільки по візуальним або пальпаторним даними. Точну відповідь про характер патологічних змін в органах і тканинах дає гістологічний метод. Однак деякі труднощі для доступу до патологічного вогнища і неможливість в ряді випадків отримати достатній за обсягом биоптат, а також висока вартість дослідження обмежують можливості гістологічної експрес-діагностики. В даний час широке застосування для інтраопераційної морфологічної діагностики знайшов цитологічний метод. На великому клінічному матеріалі доведено, що термінове цитологічне дослідження в більшості випадків здатне замінити гістологічне - відсоток збігу діагнозів досягає 97%. Особливу цінність даний метод представляє в верифікації наявності метастазів в заочеревинних лімфатичних вузлах, асцитичної рідини, контроль абластичності операційних розрізів. При цьому збіг цитологічних і гістологічних даних про наявність метастазів в лімфовузлах відзначається в 98,4%, при дослідженні біоптатів печінки - в 94,4%, при вивченні ділянок парієтальної і вісцеральної очеревини - в 80%.
Термінове цитологічне дослідження є в достатній мірі надійним і має бути використано при відсутності можливостей проведення гістологічної експрес-діагностики.
Уточнення ступеня місцевого розповсюдження карцином шлунка і виявлення віддалених метастазів стало можливим завдяки використанню интраоперационной ультрасонографии. Застосування сучасних ультразвукових приладів дозволяє чітко визначити розмір, кількість, локалізацію і ставлення до внутрішньопечінковим судинах об'ємних утворень печінки діаметром від 3 мм. За точністю діагностики пухлинних уражень печінки діаметром до 1-2 см интраоперационное УЗД вигідно відрізняється від інших дослідження, а при пухлинах розміром 2-3 см незначно поступається рентгено-комп'ютерної томографії. Зіставлення результатів УЗД і гістологічних досліджень показало, що ехографія дозволяє виявити істинне проростання пухлини в великі судини заочеревинного простору і підшлункову залозу з точністю до 90%. Виявляючи незначні структурні зміни в органах і тканинах интраоперационная ультрасонографія значно розширює можливості прицільної біопсії, що є основним компонентом в уточнюючої діагностики.
Таким чином, запорукою адекватності хірургічного лікування хворих на рак шлунка є методично правильне проведення інтраопераційної уточнюючої діагностики. В ході операції хірург повинен послідовно отримати відповіді на наступні питання, підтвердивши їх інформативним матеріалом для гістологічного чи цитологічного дослідження:
1) локалізація, поширеність і глибина інвазії первинної пухлини шлунка; 2) наявність метастазів в лімфовузлах першого, другого і третього бар'єрів;
3) наявність віддалених метастазів в органах черевної порожнини і диссеминация очеревини
4) обсяг і радикальність операції.
Подібна стандартизація дій хірурга зведе до мінімуму необґрунтовані і помилкові рішення при оперативному втручанні з приводу раку шлунка, а також надасть достатню інформацію для планування додаткової протипухлинної терапії в післяопераційному періоді.
Вивчення діагностичної цінності різних клінічних та інструментальних методів дослідження при раку шлунка дозволило нам рекомендувати як доопераційного діагностичного алгоритму наступну схему обстеження: поліпозиційної рентгенографія шлунка - езофагогастродуоденоскопія з біопсією - УЗД шлунка та органів черевної порожнини - лапароскопія. Дані методи не вимагають великих тимчасових і матеріальних витрат і взаємно доповнюють один одного.