Сторінка 15 з 126
Тонка кишка є найдовшою і важкодоступній частиною травного тракту. З розробкою фіброскопов з'явилася можливість підвищити точність діагностики її поразок.
2.44. Одномоментні ЕРПХГ і РПХС. Панкреатохолангіоскоп розташовується в загальному печінковому протоці.
В даний час застосовують такі методи ендоскопічного дослідження тонкої кишки: 1) пероральну еюноскопію (рис. 2.45, а); 2) пероральну інтестіноскопи (рис. 2.45, б); 3) перианальную ілеоскопію (рис. 2.45, в); 4) пероральні (рис. 2.45, г) і перанальние (рис. 2.45, д) дослідження з використанням трансінтестінальних провідників; 5) интраоперационную інтестіноскопи.
Апаратура.
Для пероральної еюноскопіі можна використовувати гастродуоденоскопія, але огляд ними тонкої кишки обмежений. Еюноскопи С1Р-Р2Б і С1Р-РЗЬ фірми «Тошиба» (Японія), мають діаметр гнучкої частини 9 мм, вигин дистального кінця до 180 ° в двох площинах і достатню пружність гнучкою частини, дозволяють досліджувати худу кишку на глибину 50-60 см дистальніше зв'язки Трейтца.
Для пероральної інтестіноскопи використовують некерований ендоскоп типу зонда Міллера-Ебботт довжиною 3 м, з гнучкою частиною діаметром 6 мм, з металевою оливою і гумовим балончиком на дистальному кінці. Апарат має канали для подачі води і повітря в підозрювані ураження тонкої кишки; 2) кишкові кровотечі з невстановленою джерелом; 3) поліпоз шлунково-кишкового тракту; 4) хвороба Крона травного тракту незалежно від локалізації; 5) стан після операції на кишечнику; 6) порушення всмоктування в кишечнику; спру, ентерити.
Протипоказання ділять на загальні та місцеві. Загальні протипоказання - важка серцево-легенева і дихальна недостатність, порушення згортання крові, тяжкі форми діабету, місцеві - стенози стравоходу, воротаря і товстої кишки, гострі тяжкі форми неспецифічного виразкового коліту та хвороби Крона. Обмеження: виражений спайковий процес в черевній порожнині, виражений гастроптоз (для пероральної інтестіноскопи), великі вентральні грижі.
Підготовка хворих, премедикація і анестезія.
2.45. Інтестіноскопи (схема). Пояснення в тексті
Перанальная ілеоскопія може бути здійснена за допомогою звичайного колоноскопа і спеціального колоноскопа з інструментальним каналом діаметром 5 мм, по якому проводять «дочірній» керований ендоскоп.
Показання і протипоказання.
Показання: 1) встановлені при рентгенологічному дослідженні і пероральних еюноскопіі і інтестіноскопи спеціальна підготовка не потрібна. Дослідження виконують натщесерце зі звичайною премедикацией (див. 1.2.5).
Для проведення перанальной ілеоскопіі необхідно ретельне очищення товстої кишки (див. 2.1.7).
При пероральної еюноскопіі ендоскоп проводять через стравохід, шлунок і дванадцятипалу кишку за звичайною методикою. При просуванні приладу по тонкій кишці в дистальному напрямку через кожні 10-15 см визначають вигини кишки, які долають ротаційними рухами апарату. Інтестіноскопи на різній відстані від зв'язки Трейтца має свої особливості. При нормальному положенні шлунка проведення апарату на глибину 10-15 см нижче зв'язки Трейтца, як правило, не супроводжується якими-небудь труднощами, але при зануренні його на глибину 30-100 см нижче її необхідно проводити обережні ротаційні руху ендоскопом і підтягувати його вгору для прісборіванія кишки, особливо в місцях вигинів, а в подальшому просувати апарат в дистальному напрямку. Проведення керованого апарату по тонкій кишці на відстань понад 100 см ускладнено, оскільки неможливо утримати збирану кишку на корпусі апарату. Кінцеве положення еюноскопа в кишці реєструють рентгенологічно (рис. 2.46).
2.47. Рентгенограма черевної порожнини під час інтестіноскопи: апарат знаходиться в термінальному відділі клубової кишки.
2.46. Рентгенограма черевної порожнини під час еюноскопіі: апарат введений на 40 см в худу кишку за зв'язку Трейтца.
Інтестіноскопи некерованим апаратом зондового типу складна, трудомістка, потребує злагодженої роботи ендоскопістів і рентгенологів. Апарат через рот пасивно вводять в шлунок в положенні хворого сидячи. Після цього хворого укладають на правий бік і контролюють просування ендоскопа рентгенологічно, оскільки можливі його згортання і узлообразование. Після проходження апарату в дванадцятипалу кишку роздмухують балон на його дистальному кінці, і ендоскоп просувається пасивно під впливом моторної активності тонкої кишки. Після подолання зв'язки Трейтца і потрапляння апарату в худу кишку рентгенологічний контроль здійснюють через кожні 30 40 хв при постійному ендоскопічному контролі або візуально, або на екрані телемонітора. Для прискорення просування апарату по тонкій кишці змінюють положення хворого, ступінь наповнення балона, виробляють легке підтягування ендоскопа. Дослідження вважають закінченим при досягненні термінального відділу тонкої кишки (рис. 2.47) або при тривалій, більше 30 хв, зупинці ендоскопа на будь-якому рівні. Перед витяганням апарату хворому внутрішньовенно вводять спазмолітики.
Перанальная ілеоскопія можлива практично у всіх випадках, коли колоноскоп проведено до купола сліпої кишки і вдається ідентифікувати отвір баугиниевой заслінки (заслінка клубово-слепокішечние). Керований кінець ендоскопа підводять до нижньої губи заслінки (рис. 2.48, а), потім ендоскоп ротирують за годинниковою стрілкою (рис. 2.48, б), дистальним кінцем його піднімають верхню губу заслінки і проникають в термінальний відділ клубової кишки (рис. 2.48, в ).
При використанні спеціального колоноскопа з «дочірнім» апаратом проведення «материнського» ендоскопа через баугиниевой заслінку виробляють за описаною вище методикою. Потім через інструментальний канал «материнського» апарату проводять «дочірній», який під візуальним контролем просвіту гонкою кишки просувають якомога далі по кишці.
Методика ілеоскопіі з використанням двох апаратів дозволяє розширити межі огляду тонкої кишки у порівнянні з ілеоскопіей звичайним колоноскопом.
2.48. Ілеоскопія (схема). Пояснення в тексті.
Однак в тих випадках, коли використання цієї методики абсолютно показано (неспецифічний виразковий коліт, хвороба Крона, дифузний поліпоз і ін.), Проведення «материнського» апарату внаслідок значної товщини його гнучкою частини (16 мм) далеко не завжди можливо через зрощення кишкових петель, фіксованих перегинів, звужень просвіту товстої кишки внаслідок запальних змін в стінці кишки, вираженого спайкового процесу після численних операцій.
Невдачі і ускладнення.
При еюноскопіі, а також інтестіноскопи некерованим приладом зондового типу часто не вдається провести ендоскоп в тонку кишку через воротар і зв'язку Трейтца. Причинами невдач є гастроптоз, перегини і здавлення дванадцятипалої кишки, згортання ендоскопа в шлунку. При ілеоскопіі невдачі можуть бути обумовлені також анатомічними факторами: надлишкової довжиною товстої кишки, деформацією, її фіксованими вигинами і перегинами в ілеоцекальногообласті, стенозами баугиниевой заслінки і термінального відділу клубової кишки. При поганій підготовці кишечника не вдається виявити баугиниевой заслінку і отвір в ній.
Прорив - найтяжче ускладнення інтестіноскопи. Воно може виникнути при використанні грансінтестінального зонда [Оаззеп М. ег. al. 1973; Такете Т. 1979]. При інтестіноскопи некерованим апаратом зондового типу існує також небезпека виникнення своєрідного ускладнення - «зав'язування» цього апарату в шлунку.