лептоспіроз
Лептоспіроз - гостра зоонозних інфекційна хвороба, що викликається різними серотипами лептоспір, що характеризується лихоманкою, симптомами загальної інтоксикації, ураженням нирок, печінки, нервової системи. При важких випадках спостерігається жовтяниця, геморагічний синдром, гостра ниркова недостатність і менінгіт.
Збудник відноситься до роду Leptospira, який включає в себе тільки один вид Leptospira interrogate. Вид підрозділяється на два комплексу - паразитичний (Interrogans) і сапрофітні (Biflexa). У кожному комплексі за антигенними властивостями виділяються серотипи (серологічні варіанти), в даний час відомо близько 200 патогенних серотипів і близько 60 - сапрофітних. Серотипи з загальними антигенами об'єднують в серологічні групи. Патогенні серотипи об'єднані в серогрупи.
Поширені такі серогрупи: L. icterohaemorrhagie, L. pоmоnа, L. hebdomadis, L. grippotyphosa, L. canicola, L. tarassovi, L. bottaviae, L. sejroe, L. ussuri,
L. javanica, L. erinacei auruti, L. erinacei europaei, L. bratislava.
Лептоспіри мають спиралевидную форму, мають прямолінійною і ротаційної рухливістю. У рідких середовищах для лептоспір характерно обертання навколо довгої осі, діляться клітини різко згинаються в точці наміченого поділу. Лептоспіри здатні переміщатися в напрямку середовища, що володіє більшою в'язкістю. Кінці лептоспір зігнуті у вигляді гачків, але можуть бути і бескрючковие варіанти. Довжина лептоспір - 6-20 мкм, а діаметр - 01-015 мкм. Кількість завитків залежить від довжини (в середньому, близько 20). Лептоспіри культивуються на середовищах, що містять сироватку крові.
Лептоспіри відносяться до гідрофілен. Важливою умовою для їх виживання у зовнішньому середовищі є підвищена вологість і рН в межах 7,0-7,4, оптимальний ріст лептоспір спостерігається при температурі 28-30 ° С. Ростуть лептоспіри повільно, зростання їх виявляється на 5-7-й день. Відмітною ознакою сапрофітіческій штамів лептоспір є їх зростання при 13 ° С.
Епідеміологія
Воротами інфекції є шкіра, слизові оболонки травного тракту і кон'юнктива. Для проникнення лептоспір досить найменших порушень цілісності шкіри. У зв'язку з цим, зараження настає навіть при короткочасному контакті з водою, що містить лептоспіри. На місці воріт інфекції ніяких запальних змін ( «первинного афекту») при цьому не виникає. Подальше просування лептоспір відбувається по лімфатичних шляхах. Ні в лімфатичних судинах, ні в регіонарних лімфатичних вузлах запальних явищ також не розвивається. Бар'єрна роль лімфатичних вузлів виражена слабо. Лептоспіри легко їх долають і заносяться в різні органи і тканини (переважно в печінку, селезінку, легені, нирки, центральну нервову систему), в яких відбувається розмноження і накопичення лептоспір. За часом це збігається з інкубаційним періодом. Ця фаза патогенезу дорівнює тривалості інкубаційного періоду (від 4 до 14 днів). Початок хвороби (зазвичай гостре) пов'язано з масивним надходженням лептоспір і їх токсинів в кров (при мікроскопії в крові виявляються десятки лептоспір в поле зору). Тяжкість хвороби і вираженість органних уражень залежить не тільки від серотипу збудника, але і від реактивності макроорганізму. Вторинна масивна бактеріємія призводить до обсіменіння різних органів, де триває розмноження збудників. У загиблих від лептоспірозу відзначаються численні крововиливи, найбільш інтенсивні в області скелетних м'язів, нирок, наднирників, печінки, шлунка, селезінки і легень. У печінки лептоспіри прикріплюються до поверхні клітин, а також знаходяться в міжклітинному просторі. Частина лептоспір гине. Лептоспіри, їх токсини і продукти обміну призводять до вираженої інтоксикації, яка особливо швидко наростає в перші 2-3 дні від початку хвороби. Лептоспіри мають гемолізинів, що призводить до руйнування (гемолізу) еритроцитів. Збудники і їх токсичні продукти мають виражений дією на судинну стінку і на систему згортання крові. У важких випадках розвивається тромбогеморрагический синдром. Жовтяниця при лептоспірозі носить змішаний характер. Має значення набряк печінкової тканини, деструктивні і некротичні зміни паренхіми, а також гемоліз еритроцитів. Особливе місце в патогенезі лептоспірозу займає ураження нирок. У більшості випадків летальні випадки пов'язані з розвитком гострої ниркової недостатності (уремічна кома). Вона виникає в результаті безпосередньої дії лептоспір і їх токсичних продуктів життєдіяльності на клітинну стінку, призводить до важких пошкоджень епітелію ниркових канальців, коркового і підкіркового речовини нирок, що призводить до порушення процесів сечоутворення. Наслідком цього є олігурія з можливим розвитком уремії. У генезі анурії може мати значення і виражене зниження артеріального тиску, що іноді спостерігається при лептоспірозі. Саме в нирках найбільш тривало зберігаються лептоспіри (до 40 днів). У частини хворих (10-35%) лептоспіри долають гематоенцефалічний бар'єр, що призводить до ураження центральної нервової системи зазвичай у вигляді менінгітів. Крововиливи в наднирники можуть привести до розвитку гострої недостатності кори надниркових залоз. Своєрідним і патогномонічним проявом лептоспірозу є ураження скелетних м'язів (рабдоміалізіс), особливо виражене в литкових м'язах. У м'язах виявляються типові для лептоспірозу фокальні некротичні і некробіотичні зміни. В біоптатах, взятих на ранніх етапах хвороби, виявляють набряк і васкулізацію. За допомогою иммунофлюоресцентного методу в цих осередках виявляється лептоспірозний антиген. Загоєння відбувається за рахунок формування нових міофібрил з мінімальним фіброзом. Розпад м'язової тканини і ураження печінки призводять до підвищення активності сироваткових ферментів (АСТ, АЛТ, лужної фосфатази та ін.). Іноді в результаті гематогенного заносу розвивається специфічне Лептоспірозний ураження легень (пневмонія), очей (ірити, іридоцикліти), рідше інших органів. Імунітет при лептоспірозі типоспецифичен, тобто тільки по відношенню до того серотипу, яким було обумовлено захворювання. Можливо повторне інфікування іншим серотипом лептоспір. Специфічний імунітет зберігається тривалий час. У періоді ранньої реконвалесценції (зазвичай після 5-10-денний апірексіі) можливий рецидив хвороби з відновленням основних клінічних проявів хвороби. При адекватної антибіотикотерапії рецидиви не розвиваються. В процесі одужання настає повне очищення організму від лептоспір. Хронічних форм лептоспірозу не розвивається, хоча можуть бути резидуальних явища, наприклад, зниження зору після перенесеного лептоспірозного иридоциклита.
клінічна картина
Симптоми і течія. Інкубаційний період триває від 4 до 14 днів (частіше 7-9 днів). Хвороба починається гостро, серед повного здоров'я, без будь-яких провісників (продромальних явищ). З'являється озноб, нерідко сильний, температура тіла швидко досягає високих цифр (39-40 ° С). Хворі скаржаться на сильний головний біль, безсоння, відсутність апетиту, спрагу. Дуже характерною ознакою є сильні болі в м'язах, особливо в литкових. У процес можуть залучатися м'язи стегна і поперекової області, пальпація їх дуже болюча. У частини хворих міалгія супроводжується різко вираженою гиперестезией шкіри (сильна пекучий біль). М'язові болі настільки сильні, що хворі з працею пересуваються або не можуть рухатися зовсім (при важких формах). При об'єктивному обстеженні можна виявити гіперемію і одутлість особи, гіперемована також шкіра шиї і верхніх відділів грудної клітини ( «симптом капюшона»). Відзначається також ін'єкція судин склер, однак немає ознак кон'юнктивіту (відчуття чужорідного тіла в оці, наявність виділень і ін.). Температура тіла тримається на високому рівні (лихоманка зазвичай постійного типу) протягом 5-10 днів, потім знижується коротким лізисом. У частини хворих, особливо якщо не призначалися антибіотики, через 3-12 днів спостерігається друга хвиля лихоманки, яка зазвичай коротше першої. Дуже рідко спостерігається 2-3 рецидиву. У деяких хворих після зниження температури тіла тривало спостерігається субфебрилітет. При більш важкому перебігу лептоспірозу з 3-5-го дня хвороби з'являється пожовтіння склер, а потім і жовтяничне фарбування шкіри, вираженість якого змінюється в широких межах (білірубін сироватки крові може досягати 200 мкмоль / л і більше). В цей же час у 20-50% хворих з'являється висип. Елементи висипу поліморфні, розташовуються на шкірі тулуба і кінцівок. Висип може мати короподібного, краснухоподобная, рідше скарлатиноподобная характер. Можуть зустрічатися і уртикарний елементи. Макулезная висип схильна до злиття окремих елементів. У цих випадках утворюються еритематозні поля. Еритематозна висип зустрічається найчастіше. При розвитку геморагічного синдрому переважає петехіальний висип. Нерідко з'являється герпетична висип (на губах, крилах носа). Тромбогеморрагіческій синдром проявляється, крім петехиальной висипу, крововиливами в шкіру на місцях ін'єкцій, носовими кровотечами, крововиливами в склеру.
З боку серцево-судинної системи спостерігається брадикардія, гіпотензія, приглушення тонів серця, на ЕКГ - ознаки дифузного ураження міокарда, при більш важких формах може відзначатися розгорнута клінічна картина специфічного лептоспірозного міокардиту. У частини хворих розвиваються помірно виражені зміни слизової оболонки верхніх дихальних шляхів, частіше у вигляді ринофарингіту. Специфічна лептоспірозная пневмонія спостерігається рідко. Майже у всіх хворих до 4-5-го дня хвороби відзначається збільшення печінки, у половини хворих збільшується селезінка. Печінка помірно болюча при пальпації. В останні роки почастішали (з 10-12% до 30-35%) ознаки ураження центральної нервової системи у вигляді вираженого менінгеального синдрому (ригідність потиличних м'язів, симптоми Керніга, Брудзинського та ін.). При дослідженні цереброспінальної рідини відзначається цитоз (частіше в межах 400-500 клітин в 1 мкл) з переважанням нейтрофілів.
У деяких випадках ліквор змінюється як при гнійному менінгіті з цитозом до 3-4 тис. В 1 мкл і більше з переважанням нейтрофілів. У більшості хворих виявляються ознаки ураження нирок. Різко знижується кількість сечі (до анурії).
За клінічним перебігом розрізняють легкі, середньотяжкі і важкі форми лептоспірозу.
Проявами, характерними для важких форм лептоспірозу, служать:
• розвиток жовтяниці;
• поява ознак тромбогеморрагического синдрому;
• гостра ниркова недостатність;
• лептоспірозний менінгіт.
У зв'язку з цим важкі форми лептоспірозу можуть бути жовтяничними (незалежно від серотипу, що зумовило захворювання), геморагічними, ренальними, менінгеальними і змішаними, при яких спостерігається два і більше критерію тяжкості. Захворювання, що характеризується лихоманкою, вираженою загальною інтоксикацією, анемією і жовтяницею, позначають іноді терміном «синдром Вайля». У окремих хворих важкі форми характеризуються швидким розвитком гострої ниркової недостатності без появи жовтяниці і геморагічного синдрому і можуть закінчитися летально на 3-5-й день від початку хвороби.
Середньотяжкі форми лептоспірозу характеризуються розгорнутою картиною хвороби, вираженою лихоманкою, але без жовтяниці та інших критеріїв важких форм лептоспірозу.
Легкі форми можуть протікати з 2-3-денний лихоманкою (до 38-39 ° С), помірними ознаками загальної інтоксикації, але без виражених органних уражень.
При дослідженні периферичної крові в гострий період захворювання спостерігається нейтрофільний лейкоцитоз (12-20 × 10 9 л), підвищення ШОЕ (до 40-60 мм / год).
ускладнення
Ускладнення при лептоспірозі можуть бути обумовлені як самими лептоспірозом, так і нашарувалися вторинною бактеріальною інфекцією. До перших відносяться менінгіти, енцефаліти, поліневрити, міокардит, ірити, іридоцикліти, увеїти. З нашаруванням вторинної інфекції пов'язані пневмонія, отити, пієліти, паротиту. До ускладнень, які спостерігаються тільки у дітей, можна віднести підвищення артеріального тиску, холецистит, панкреатит.
діагностика
Для лабораторного підтвердження діагнозу мають значення дані звичайних лабораторних досліджень (лейкоцитоз, підвищення ШОЕ, зміни сечі, підвищення кількості білірубіну, залишкового азоту і ін.).
Діагноз підтверджують виявленням збудника або наростання титру специфічних антитіл. Лептоспіри в перші дні хвороби іноді можна виявити в крові за допомогою прямої мікроскопії в темному полі, з 7-8 дня можна микроскопировать осад сечі, а при появі менінгеальних симптомів - і цереброспінальну рідину. Однак цей метод частіше дає негативні результати (особливо якщо хворий вже отримував антибіотики); цей метод нерідко дає і помилкові результати, тому не знайшов широкого застосування.
Кращі результати дає посів крові, сечі, ліквору. Як середовище можна використовувати 5 мл води з додаванням 0,5 мл сироватки крові кролика. При відсутності середовища в кров, узяту для дослідження, слід додати антикоагулянт (краще натрію оксалат) і тоді лептоспіри зберігаються близько 10 днів.
Можна використовувати зараження тварин (хом'яків, морських свинок).
Найбільшого поширення набули серологічні методи (РСК, реакція мікроаглютинації). Для дослідження беруть парні сироватки (перша до 5-7-го дня хвороби, друга - через 7-10 днів). Позитивними вважаються титри 1: 10-1: 20 і вище. Більш вірогідним є наростання титрів антитіл в 4 рази і вище. При інтенсивної антибіотикотерапії позитивні результати серологічних реакцій іноді з'являються пізно (через 30 і більше днів від початку захворювання), а іноді не з'являються зовсім.
Можна виявити лептоспіри в біоптатах литкових м'язів (забарвлення методом сріблення). У загиблих лептоспіри можуть бути знайдені в нирках і в печінці.
Диференціювати потрібно від грипу, ГРВІ, ГГНС, тифо-паратіфозних захворювань, інфекційного мононуклеозу.
Основними методами терапії є призначення антибіотиків та введення специфічного імуноглобуліну. Для лікування хворих на тяжкі форми лептоспірозу, ускладненими гострою нирковою недостатністю, велике значення набуває патогенетична терапія. Найбільш ефективним антибіотиком є пеніцилін, при непереносимості його можна використовувати антибіотики тетрациклінової групи. Найбільш ефективне лікування, почате в початковому періоді (до 4-го дня хвороби). Призначають пеніцилін в дозі 6-12 млн. ОД / добу, при важких формах, що протікають з менінгеальні синдромом, дозу збільшують до 16-20 млн. ОД / добу. При початку лікування пеніциліном протягом перших 4-6 год може розвинутися реакція Яриша-Герксгеймера. З тетрацикліну найбільш ефективним є доксициклін (в дозі по 0,1 г 2 рази на день протягом 7 днів) перорально, з цефалоспоринів III генерації (цефтріаксон) 2-4 г / добу. При вираженій загальної інтоксикації і геморагічному синдромі антибіотики комбінують з кортикостероїдними препаратами (преднізолон по 40-60 мг з поступовим зниженням дози протягом 8-10 днів). Для купірування геморагічного синдрому дицинон 12,5% 2 мл в / м, вікасол 1% 1 мл.
Протіволептоспірозний імуноглобулін (гамма-глобулін) вводять після попередньої десенсибілізації. У перший день вводять 0,1 мл розведеного (1:10) імуноглобуліну під шкіру, через 30 хв. під шкіру вводять 0,7 мл розведеного (1:10) імуноглобуліну і ще через 30 хв. - 10 мл нерозведеного імуноглобуліну внутрішньом'язово. На 2-й і 3-й дні лікування вводять по 5 мл (при важких формах - по 10 мл) нерозведеного імуноглобуліну внутрішньом'язово. Призначають комплекс вітамінів, симптоматичне лікування. При розвитку гострої ниркової недостатності проводять комплекс відповідних лікувальних заходів.
Профілактика та заходи в осередку
Охорона джерел водопостачання від забруднення. Захист продуктів від гризунів. Вакцинація тварин. За епідеміологічними показниками може проводитися вакцинація людей. Вакцину вводять підшкірно дворазово - перший раз 2 мл, другий - 2,5 мл з інтервалом 7 днів. Через рік проводиться ревакцинація (2 мл вакцини підшкірно). Хворі люди небезпеки для оточуючих не представляють, госпіталізація - тільки за клінічними показаннями.