Етіологія (табл. 47-1)
Рожа проявляється стрептококовим лимфангиитом дерми. Целюліт залучає до процесу підшкірну клітковину; зараження відбувається через незначні пошкодження шкіри (5. pyogenes); рани, виразки або абсцеси (5. aureus); укуси (Pasteurella, Eikinella, анаероби); синусити (Я. influenzae); воду (Aeromonas, V. vulnificus). Некротизуючий фасциит може поширюватися до м'яких тканин, викликаючи тромбоз і зміна кольору шкіри. Міозит може розвинутися спонтанно (5. aureus, S.pyogenes) або після проникаючого поранення (Clostridium).
При бешихової інфекції виникають локальні, дуже болючі, чітко обмежені вогнища набряку яскраво-червоного кольору на обличчі і кінцівках. Целюліт характеризується локальним болем, еритемою, набряком і жаром. Лихоманка викликана інфекцією 5. pyogenes; периорбітальні тканини втягуються при наявності Н. influenzae. Імпетиго починається з гострого висипання невеликих поверхневих міхурів на гиперемированном підставі; бульбашки розкриваються і їх вміст, засихаючи, утворює жовті кірки. Поверхнева дерматофітіях (мікроспорія) проявляється утворенням лускатого лущення шкіри на гиперемированном тлі. Паронім-хия (околоногтевую інфекція), викликана S. aureus і Candida, супроводжується болем і набряком тканин, що оточують ніготь. Некротизуючий фасциит швидко прогресує від болю і лихоманки до індурації, утворення булл, загальної інтоксикації і шоку. Стрептококовий Некротизуючий міозит викликає загальний токсичний шокоподібного синдром.
Діагноз мікроспорії ставлять, змішуючи з розчином калію гідроксиду матеріал, отриманий при соскобе з вогнища запалення. Забарвлення за Романовським-Гім-зе (препарат Tzanck) матеріалу, отриманого при соскобе везикул, дозволяє виявити при герпетичної інфекції характерні гігантські клітини. Необхідний посів крові у всіх хворих з симптоматикою інфекції м'яких тканин. Лабораторна діагностика целюліту непереконлива. При некротизуючу фасції і міозиті корисна біопсія з фарбуванням по Граму і культуральним дослідженням матеріалу.
Таблиця 47-1 Інфекції шкіри і м'яких тканин
Характер ураження тканин
При бешиховому запаленні застосовують бензилпеніцилін 1-2 млн. ОД внутрішньовенно через 4 ч, при целюліті - бензилпеніцилін або оксацилін 1-2 г внутрішньовенно через 6 ч. Пароніхії і абсцеси вимагають дренування, препарат вибору - діклоксаціллін 500 мг через 6 год всередину. Рани від укусу обробляють антисептиками, промивають, досліджують; препарат вибору - амоксиклав 500 мг всередину через 8 ч. Для лікування інфікованих ран від укусу призначають ампіцилін-сульбактам 1,5-3,0 г внутрішньовенно через 6 ч. Підозра на некротизирующий фасциит і міозит вимагає ранньої хірургічної обробки і терапії антибіотиками широкого спектра дії : кліндаміцин 600-800 мг внутрішньовенно через 8 ч або метроніда-зол 750 мг через б год + ампіцилін 2-3 г внутрішньовенно через 6 ч + гентаміцин 1,5 мг / кг через 8 ч або ампіцилін-сульбактам 3 г внутрішньовенно через 6 ч окремо або цефокситин окремо.
Інфекції кісток і суглобів
Гострий бактеріальний артрит - часте захворювання, що вражає хворих будь-якого віку, він вимагає швидкої діагностики і лікувальних заходів.
Етіологія і патогенез. Приблизно 75% негонококкових гнійних артритів виникає через інфекції грампозитивними коками. Серед них лідирує 5. aureus, потім стрептококи груп Л, G, viridans, пневмококи і далі стрептокок В у новонароджених. На грамотрицательную мікробну флору припадає 20% інфекцій з типовими для хворих факторами ризику грамнегативною бактеріємії. У дітей у віці до 5 років Н. influenzae служить важливою причиною інфекції суглобів. Гонококові інфекції - інша причина септичного артриту (див. Гл. 46). Інфекція поширюється шляхом гематогенного переносу в синовиальное простір. Сприятливі фактори: ранній дитячий вік, імунодефіцит-ні стану, алкоголізм, внутрішньовенне введення ліків і вже наявне ураження суглобів. Пряме обсіменіння суглоба мікроорганізмами може статися в результаті травми, при артроскопії або оперативному втручанні. У 25% випадків вдається виявити внесуставной вогнище інфекції. Інфекція трансплантованих суглобів зазвичай викликана стафілококами (коагулазонегатівних або Staph. Aureus) і зустрічається в 1-4% випадків протягом 10-річного періоду після протезування. Найчастіше це відбувається з трансплантатами, подвергавшимися ревізії. Інші причини гострого інфекційного артриту: краснуха, гепатит В, епідемічний паротит, вірус Коксакі, аденовіруси, парвовіруси. Хвороба Лайма і сифіліс можуть викликати триваліше поточний повільно прогресуючий артрит, ніж М. tuberculosis і гриби (Coccidioides, Sporothrix, Histoplasma). Candida і Blastomyces можуть бути причиною гострого або хронічного артриту.
Клінічні прояви. Гострий бактеріальний артрит протікає як моноартріт, що вражає великі суглоби, найчастіше тазостегновий і колінний, рідше гомілковостопний, потім суглоби кисті, ліктьовий, плечовий, грудіноключічно і під-вздошно-крижовий. Інфекція, спричинена грампозитивними коками, зазвичай починається гостро з набряку, болю, обмежень в русі, суглоб гарячий на дотик. У тазостегновому суглобі визначити випіт буває важко, болі мінімальні, можуть віддавати в пахову область, сідницю, латеральну поверхню стегна або передню поверхню колінного суглоба. Клінічна картина грамнегативної інфекції мало виражена і хворі потрапляють до лікаря зазвичай через 3 тижні після початку хвороби, часто з супутнім остеомієлітом. Болі при інфекції трансплантованих суглобів вкрай незначні, симптоми виражені помірно, що затримує діагностику на кілька місяців. Завжди супроводжує остеомієліт.
Діагностика. Для правильної діагностики бактеріальної інфекції суглоба важливо досліджувати аспірат синовіальної рідини. У 33-50% хворих рідина каламутна, містить> 100 000 / мкл лейкоцитів (> 90% нейтрофілів). Забарвлення по Граму дозволяє виявити збудник в 79-95% випадків при грамположительной і в 50% випадків при грамнегативної інфекції. Культуральні дослідження синовіальної рідини, як правило, дають позитивний результат. Необхідно зробити посіви крові. Інфекцію трансплантованого суглоба зазвичай розпізнають по «розбовтування» імплантату або ознаками остеомієліту на рентгенограмі і підтверджують дослідженням пункційного аспирата. ШОЕ зазвичай підвищена.
Лікування. Внутрішньовенно вводять антибіотики, дренують суглоб (зазвичай зі щоденною аспірацією вмісту) і мобілізують його. Відкрите хірургічне дренування показано при інфекції тазостегнового, плечового або грудіноклю-чічного суглобів, коли є чітка місцева флуктуація, якщо результат куль-натуральній досліджень постійно позитивний, або при збереженні випоту довше 7 днів. Трансплантат слід витягти і замінити після курсу антибактеріальної терапії. Вибір варіанту початковій антибактеріальної терапії грунтується на результатах забарвлення по Граму, а потім на результатах культуральних досліджень. Стафілококову інфекцію лікують внутрішньовенним введенням нафциллин (2 г через 4 год), з подальшим призначенням антибіотика всередину (наприклад, діклоксаціллін 500 мг 4 рази на добу) загальною тривалістю 3-6 тижні. При стрептококової артриті препарат вибору - бензилпеніцилін G (2 млн. ОД через 4 год), курс-2 тижнів. При грамнегативною інфекції призначають комбінацію: аміноглікозиди (гентаміцин 1 мг / кг через 8 ч) і р-лактамний антибіотик (мезлоциллин 3 г через 4 год), слідом за цим призначають хінолони (ципрофлоксацин 750 мг всередину через 12год) або цефалоспорини (цефтриаксон 1 г внутрішньовенно через 12 год) із загальною тривалістю терапії 3-6 тижнів.
Етіологія і патогенез. Мікроби проникають в кістку гематогенним шляхом, прямо з рани або з сусіднього інфекційного вогнища. Найчастіше вражені метафіза довгих кісток (великогомілкова, стегнова, плечова) і хребці. S. aureus і коагулят-зонегатівние стафілококи - найбільш часті збудники інфекції, а грамнегативні палички (Pseudomonas, Serratia, Salmonella, E. colt), анаероби і полімікробна інфекція зустрічаються лише в певних ситуаціях, наприклад, при діабетичної виразці стопи. Туберкульоз, бруцельоз, гістоплазмоз, кокцидіомікоз, бластомікоз викликають остеомієліт багато рідше.
Клінічні прояви. У половини хворих відзначаються невизначені болі в ураженій кінцівці або спині (такі ж симптоми зустрічаються при остеомієліті хребта через біль, викликаної роздратуванням нервових корінців) протягом 1-3 міс з мінімальною лихоманкою або без неї. У дітей можливі гострий початок лихоманки, дратівливість, загальмованість і місцеве запалення тривалістю менше 3 тижнів. При фізикальному обстеженні виявляють болючість при пальпації, м'язовий спазм і свищ (особливо при хронічному остеомієліті або інфекції трансплантованого суглоба).
Діагностика. Діагноз остеомієліту ставлять за результатами культуральних досліджень відповідних матеріалів. При негативних результатах посівів крові виконують аспірацію гною з кістки або біопсію кістки. Культуральні дослідження з матеріалом, узятим з поверхневих ділянок, не інформативні. Звичайне рентгенологічне дослідження не дає результатів в перші 10 днів, а ділянки лізису кісткової тканини стають помітними через 2-6 тижнів. Сканування з радіонуклідами дасть позитивний результат через 2 дні після інфікує-вання. Так само швидко можна отримати інформацію за допомогою КТ і МРТ, вони дозволяють уточнити локалізацію ураження і секвестру. ШОЕ підвищена і сповільнюється при лікуванні.
Лікування. При швидкому і правильному лікуванні хронічний остеомієліт формується менш ніж у 5% хворих з гострим гематогенним остеомієлітом. Антибактеріальне лікування починають тільки після взяття проб тканини для культуральних досліджень. При гострому гематогенному остеомієліті внутрішньовенне введення антибіотиків проти виділених збудників показано протягом 4-6 тижнів. Хірургічне втручання необхідне, якщо протягом 48 год відзначається слабка реакція на проведене лікування або якщо не дренованих гнійний вогнище або септичний артрит. Спрямоване лікування проти S. aureus або емпіричне лікування при відсутності чіткої відповіді культуральних досліджень включає нафциллин (2 г через 4 год) або цефазолін (2 г через 8 год). При грамнегативною інфекції застосовують цефалоспорини 3-го покоління (цефтриаксон 1 г через 12 год) або аміно-глікозиди (гентаміцин 1 мг / кг через 8 ч). Якщо дозволяє чутливість збудника, призначають ципрофлоксацин, 750 мг всередину через 12год, слідом за внутрішньовенним введенням або замість нього.
При хронічному остеомієліті потрібне повноцінне дренування вогнища, хірургічна обробка секвестральной порожнини, витяг трансплантата і 4-6-тижневий курс антибіотиків, відповідних виділеного з кістки збудника. Пересадка шкірних клаптів і кісткових трансплантатів може прискорити одужання. При уточненні виду збудника антибактеріальне лікування починають за кілька днів до операції.
см. також Дегенеративні захворювання суглобів
Популярне:
ЛІКУВАННЯ ЖІНОЧИХ ЗАХВОРЮВАНЬ nbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbsp ЛІКУВАННЯ СУГЛОБІВ nbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbsp ЛІКУВАННЯ ЗУБОВ