Головна »» Статті для фахівців
Запори з каломазаніе або без нього, спостерігаються у 3% дошкільнят і у 1-2% школярів. До настання статевого дозрівання запори з однаковою частотою вражають хлопчиків і дівчаток. У 95% дітей звернулися з приводу закрепів не виявляється органічного захворювання.
Частота стільця залежить від віку. У перші тижні життя частота стільця більше 4 разів на добу. Два рази на день до 4 місяців і 1 раз в день з 4 років. В 4 роки у 96% дітей частота стільця коливається від 3 разів на день до 3 разів на тиждень. Таким чином, про запорі говорять в тому випадку, якщо частота дефекацій менше 3 разів на тиждень. Крім того, для діагностики запорів важлива ще й регулярність і консистенція калових мас. Про замку говорять і в тому випадку, якщо у дитини відзначаються хвороблива дефекація щільним за консистенцією калом, навіть якщо частота дефекацій більше 3 разів на тиждень.
Основні клінічні прояви закрепів
• Частота стільця 2 рази або менше в тиждень
• Хвороблива дефекація
• Відмова від відвідування туалету
• Твердий кал
• каломазаніе
• Абдомінальний дискомфорт
Хронічний запор часто є наслідком гострої затримки стільця, яка не була пролікована відповідним чином. Відмова від акту дефекації і його затримка можуть бути пов'язана з болючою дефекацією. Приблизно у 63% дітей у віці до 3 років страждають запорами і каломазаніе, мала місце хвороблива дефекація.
Етіологія
Причиною запорів може бути порушення ректосфінктерного рефлексу і напруга тазового дна, замість його релаксації. Затримка стільця і ущільнення калових мас призводять до розтягування прямої кишки і товстого кишечника. Слабшає рецепторний апарат, слабшають м'язи прямої кишки і ЇЇ сфінктери. Як наслідок розвивається «каломазаніе». Каломазаніе є наслідком переповнення товстої кишки рідкими фекаліями. Після ефективного очищення кишечника каломазаніе може поновитися в зв'язку зменшенням чутливості рецепторів прямої кишки.
Невелика кількість дітей звертаються до лікаря без вказівок на запори в анамнезі. У цьому випадку лікар повинен бути насторожі щодо поведінкових порушень, нервово-м'язових розладів (див. Табл.2)
діагноз
При діагностиці запорів слід спиратися на дані про частоту стільця, характер і легкості пасажу калу. У дітей віком до 3 років частіше спостерігається біль при дефекації, ущільнення калу і відмова від дефекації. У дітей старше 3 років частіше спостерігається каломазаніе, скупчення калу і відмова від дефекації.
У більшості пацієнтів для диференціальної діагностики необхідно ретельне клінічне обстеження (див. Табл.1,2).
Вказівка на каломазаніе в грудному віці допомагає в діагностиці хвороби Гіршпрунга. Хвороба Гіршпрунга зустрічається 1: 5000 дітей. Дане захворювання діагностується у 40% дітей до 3 місяців, у 61% до 12 місяців і у 82% до 4 років.
Диференціальна діагностика запорів у дітей.
Метилфенідат (ріталін), фенотіазіди, хіміотерапія (вінкристин) інтоксикація свинцем
Вище перераховані найбільш часті симптоми запорів у дітей. Даний перелік може бути доповнений даними про товщину і довжині калових фрагментів, звичному часу дефекації (наприклад, після школи), анорексії, абдомінальному дискомфорті, що проходить після стільця, енурезі, інфекції сечовивідних шляхів.
Повинні виявлятися медикаменти або фактори оточення, що сприяють запорів. Важливо вивчити історію розвитку і виявити наявні супутні поведінкові порушення: затримку розвитку, аутизм.
Дослідження черевної порожнини виявляє скупчення калу у половини пацієнтів. Тверді, щільні скупчення калу в прямій кишці мають більш ніж 84% прогностичне значення. Внаслідок цього, ректальне дослідження - важлива діагностична процедура. Результати ректального дослідження можуть бути негативними, якщо дитина недавно випорожнився. Оглядова рентгенограма черевної порожнини не потрібно. У той же час, якщо анамнез і фізикальне дослідження не дозволяють зробити певні висновки, рентгеноскопія з контрастною речовиною може запитати додаткові документи. Іншими опорними точками, що допомагають в диференціальної діагностики, є дані про наявність та місцезнаходження тріщин, неврологічні дані (черевної і кремастерний рефлекси), скорочення ануса і глибокі сухожильні рефлекси на нижніх кінцівках
Прогноз.
В середньому від 1/2 до 2/3 пацієнтів одужують. Шанси одужати більше у тих дітей, яких почали раніше лікувати.
Освіта (освіта дітей та їх батьків).
Фахівці підкреслюють важливість пояснення фізіологічних причин закрепів дітям і тим, хто за ними доглядають. Мета освіти - зменшити у дитини почуття провини і спонукати до співпраці. Хоча у дітей страждають запорами, часто самоповагу знаходиться на низькому рівні, і є інші поведінкові порушення, ці явища зменшуються в міру з'ясування причин закрепів і лікування. Просвітництво покращує сприйняття плану лікування і старанність хворого.
Очищення (руйнування калових завалів)
Методи первинного очищення кишечника (вибирають один з методів)
1. Високі дози мінерального масла
15-30 см3 на рік життя не більше 8 унцій протягом 3-4 днів (Аптекарська унція становить 31,1035 г)
2. Комбінована терапія (клізма, свічки, проносне)
День 1. - 1-2 клізми, 1 унція на 10 кг ваги до 4,5 унцій максимально (Мікролакс, мінеральне масло або гіпертонічний фосфат)
День 2.- Бисакодил в свічках per rectum 1-2 рази на день
День 3 - Бисакодил в таблетках per os 1-2 рази на день
Можливо повторення даного циклу 1-2 рази при необхідності
3. Клізми
1-2 унції на 10 кг ваги до 4,5 унцій
(Мікролакс, мінеральне масло або гіпертонічний фосфат) повторювати кожні 12-24 години протягом 1-2 днів
Клізми з молока і патоки (1: 1 молоко і патока) 2 унції на 5 кг ваги до 4,5 унцій максимально, 1-2 рази на день, протягом 2-5 днів при резистентних до терапії скупченнях калу.
У літературі описано багато способів очищення, включаючи великі дози мінеральних масел, комбіноване застосування клізм, свічок і оральних проносних або виняткове застосування тільки клізм. Способи очищення можуть бути обговорені з батьками та дітьми. Оральні схеми лікування ефективні у дітей молодшого віку.
Фаза підтримуючої терапії.
Підтримуюча терапія при запорах
Тренування поведінки.
Тренування звички регулярно відвідувати туалет
Документування кожної дефекації (час, кількість, місце)
Заохочення продуктивного сидіння в туалеті
Уникати покарань і не соромити дитини
Зміна дієти.
Вживання харчових волокон в дозі = вік в роках +5 (в грамах)
Адекватне вживання рідини (1 кварта в день - 1 кварта = 0,9463 дм3)
Обмежити вживання продуктів що володіють закріплює дією
Медикаменти per os.
Мінеральне масло 5 см3 або магнезійовими сіль 1-3 см3 на кг в день або лактулоза 1-3 см3 на кг в день
Спостереження з метою запобігання накопиченню калу - через 2 тижні, 1, 3 і 6 місяців
Мета підтримуючої терапії - нормалізація стільця, запобігання утворенню скупчень калу до того часу, поки відбудеться відновлення функції кишечника. Фахівці рекомендують домогтися щоденного стільця розрідженим калом. Поєднання тренування поведінки і проносних засобів дозволяє досягти ремісії в ранні терміни у більшості пацієнтів. Більшість фахівців вважають, що просвіта пацієнтів необхідно доповнити освітою щодо дієти.
Тренування поведінки.
Пацієнту необхідно подати хороший приклад щодо навчання, їжі, фізичних вправ і туалету.
Встановити позитивні звички - дитина повинна сидіти в туалеті в один і той же час (наприклад, після їжі або перед відходом до сну), висаджувати дитину можна 3-4 рази на день на 5-10 хвилин. Хваліть дитину за сидіння в туалеті або придумуйте інші винагороди (наклейки, зірочки тощо).
Документуйте все дефекації у вигляді таблиці або календаря, де вказуйте кількість і місце продукції калу (підгузник, штани, туалет або ін.). Ці записи дають важливу інформацію про хід підтримуючої терапії та боротьби зі скупченнями калу.
Стілець частотою 1 раз в день без каломазаніе означає відсутність накопичення калу. Стимуляція і заохочення можуть бути корисні в поєднанні з відображенням нагород на календарі. Стілець рідше 1 разу на 3 дні (або посилення каломазаніе) свідчить про формування скупчення калу.
Уникайте каральних заходів і не соромте дитини
Невдача в лікуванні свідчить про необхідність переглянути освітню частину лікування і медикаментозну терапію. Наполегливий відмова від виконання лікувальної програми диктує необхідність звернутися до дитячого психіатра
У дітей старшого віку до запорів може привертати гіподинамія, вживання спазмолітичних препаратів, антацидів, глистяні інвазії, надмірне вживання солодощів. Безумовно, важливу роль в генезі запорів, крім хвороби Гіршпрунга грають аномалії розвитку товстого кишечника.
У групи хворих з психо - нейрогенними, звичними запорами і хворих з гіпермоторние порушеннями товстої кишки можна застосовувати препарати з групи енкефалінів (дебридат). При наполегливих психогенних запорах краще призначати дебридат з тераленом, який має помірну антипсихотическим дією.
Проте, нам здається, що пропонований алгорітмізірованний підхід до діагностики та лікування функціональних запорів буде корисний вітчизняним педіатрам.