Оскільки хвороба Паркінсона характеризується повільним, але неухильним прогресуванням, то всі зусилля лікарів спрямовані на:
- ліквідацію вже наявних симптомів або хоча б їх зменшення;
- запобігання появи нових симптомів і поширення хвороби з однієї половини тіла на іншу, т. е. переходу хвороби від однієї стадії до іншої по Хен-Яру;
- модифікацію способу життя (щоб забезпечити якомога більш повноцінне існування максимальний проміжок часу).
Основний принцип лікування хвороби Паркінсона полягає в комплексності, т. Е. Одночасного вплив на всі можливі ланки захворювання, причому будь-якими способами. Всупереч уявленням про обов'язкове призначення лікарських препаратів при хворобі Паркінсона на деяких початкових етапах можливо тільки немедикаментозне лікування.
Всі відомі на сьогоднішній день способи лікування можна представити таким чином:
Використання лікарських засобів
Групи препаратів, що застосовуються для лікування хвороби Паркінсона в даний час:
- амантадини;
- інгібітори моноамінооксидази типу Б (МАО-Б);
- агоністи дофамінових рецепторів;
- антихолінергічні;
- препарати леводопи;
- інгібітори катехол-О-метилтрансферази (КОМТ).
Амантадини (Мідантан, Неомідантан, Амантин, Глудантан) сприяють вивільненню дофаміну з депо, підвищують чутливість рецепторів до дофаміну, пригнічують механізми його зворотного захоплення (чим підтримують його концентрацію). Все це відновлює дефіцит дофаміну при хворобі Паркінсона. Препарати застосовують в основному по 100 мг 2-3 р / добу. Основні побічні ефекти: головний біль, запаморочення, нудота, тривожність, зорові галюцинації, набряки нижніх кінцівок, різке зниження артеріального тиску при переході з горизонтального положення у вертикальне, поява сітчастої мармуровобілі синюшного забарвлення шкіри частіше на передній поверхні стегна.
Інгібітори МАО-Б (Селегилин, Юмекс, Сеган) перешкоджають розпаду дофаміну, ніж підтримують його концентрацію в мозковій тканині на належному рівні. Приймають по 5 мг вранці, максимум 5 мг 2 рази на добу в першій половині дня. Зазвичай добре переносяться. Найчастіші побічні ефекти: зниження апетиту, нудота, запори або діарея, тривожність, безсоння.
Антихолінергічні препарати (циклодола, Паркопан, Акінетон) особливо ефективні відносно тремору. Впливають на дисбаланс співвідношення дофамін-ацетилхолін. Прийом починають з 1 мг 2 рази на день, при необхідності підвищуючи дозу до терапевтично ефективною. Ці препарати не можна різко відміняти, так як може виникнути синдром відміни (стан, при якому симптоми хвороби Паркінсона різко посилюються). Для цієї групи препаратів характерні такі побічні ефекти: сухість у роті, порушення зору при перекладі погляду видали на близько розташовані предмети, підвищення внутрішньоочного тиску, збільшення частоти серцевих скорочень, утруднення сечовипускання, запори. Останнім часом ці препарати використовують рідше.
Леводопа (L-ДОФА) - це синтетичний попередник дофаміну, при попаданні в організм вона перетворюється в дофамін, таким чином усуваючи його недолік при хворобі Паркінсона. Препарати, що містять леводопу, завжди застосовують в поєднанні з карбідопою або бенсеразиду. Останні два речовини перешкоджають розпаду леводопи в різних органах і тканинах (так би мовити, на периферії, тому вона вся потрапляє в головний мозок). А це надає можливість отримувати хороший ефект при маленьких дозах. При цьому карбидопа і бенсеразид не проникають в центральну нервову систему. Комбінації леводопи з карбідопою це НАКом, Сінемет, Левокарб, Гексал; леводопи з бенсеразиду - Мадопар. Період напіввиведення препарату 3 години. Щоб не було необхідності приймати леводопу кожні 3-4 години (підвищуючи при цьому ризик побічних явищ), були синтезовані препарати з прологнірованним виділенням ліки, що дозволяють приймати його 2 рази на день (Сінемет CR, Мадопар HBS). Побічні дії леводопи: нудота, блювота, болі в животі, ризик шлунково-кишкових кровотеч, порушення ритму серця, розширення зіниць, мимовільне тонічне скорочення століття, утруднення дихання, підвищення пітливості, зниження артеріального тиску, психомоторне збудження, психози, мимовільні рухи в кінцівках.
СМ. ТАКОЖ: Хвороба Паркінсона: симптоми і лікування
Леводопа є найбільш ефективним препаратом для лікування симптомів хвороби Паркінсона. Однак її намагаються вводити в спектр лікування якомога пізніше. Від чого ж таке протиріччя? Тому що леводопа є як би «близнюком» дофаміну, призводить до поступового «зношування» дофамінових рецепторів. Це останнє ліки з усього арсеналу медикаментозних засобів. Якщо від нього немає ефекту -лікування за допомогою препаратів марно. При тривалому застосуванні леводопи у хворого з'являються «лікарські дискінезії» - мимовільні рухи в різних частинах тіла, які навіть можуть заважати хворому більше, ніж самі симптоми хвороби Паркінсона. Є ще одна особливість: поступове зниження ефекту від дози, т. Е. Потреба в її постійному підвищенні (зазвичай потрібно один раз в 3-4 року). Т. е. В процесі лікування хворий починає відчувати, що йому не вистачає звичайної дози (феномен «виснаження кінця дози»), в перервах між прийомами леводопи повертаються симптоми, розвивається синдром «включення-виключення». Людина втрачає здатність до пересування до кінця дії попередньої дози (вимикається) і як би знову включається після всмоктування нової дози. Але це «включення» триває недовго, нова доза не надає потрібного ефекту (за часом і за якістю). Зрештою, хворий стає безпорадним. Відкоригувати таку особливість тривалого застосування леводопи досить складно. Зазвичай на час відміняють лікування леводопою, створюючи своєрідні «канікули». Це роблять тільки в умовах стаціонару. Але не завжди відміна препарату допомагає. Всі ці особливості застосування леводопи і змушують лікарів вдаватися до її використання як можна пізніше (зазвичай до 60-70 років). Чітких критеріїв, коли ж потрібно починати використовувати леводопу, в даний час немає.
Більшість з препаратів, що застосовуються для лікування хвороби Паркінсона, підсилюють дію один одного. Це явище використовують для досягнення клінічного ефекту, додаючи новий препарат при неефективності попереднього в малій дозі. Це допомагає продовжити період впливу на симптоми хвороби, а значить, довше забезпечити максимально високу якість життя.
Медикаментозне лікування хвороби Паркінсона в ранні періоди (I-II стадії по Хен-Яру) відрізняється від такого в більш пізні стадії.
Лікування в ранні стадії
Переважно застосовують агоністи дофамінових рецепторів, інгібітори МАО-Б, амантадини. Починають лікування з одного препарату (на вибір лікаря і пацієнта, з урахуванням всіх індивідуальних особливостей), при зниженні ефекту і прогресуванні хвороби поступово комбінуючи вище перераховані групи. У молодих (молодше 50 років) використовують і антихолінестеразні засоби. Приєднання препаратів, що містять леводопу, необхідно, коли рухові порушення призводять до обмеження незалежності хворого в побуті (але до досягнення III стадії по Хен-Яру) і вже не усуваються прийомом інших протипаркінсонічних засобів.
Лікування в пізні стадії
Оскільки хвороба неухильно прогресує, то в клінічній картині з'являються все нові і нові симптоми, прогресують «старі». Зазвичай до цього моменту хворий вже отримує якийсь час терапію препаратами леводопи. Відбувається звикання до звичайної дози, її доводиться підвищувати. Деякий час можливо спільне застосування агоністів дофамінових рецепторів і леводопи, що дозволяє не збільшувати дозу останньої. Добову дозу леводопи дроблять на більш дрібні і часті прийоми, приймають пролонговані форми. Альтернативою цьому може бути застосування комплексного препарату Сталево.
Таким чином, в пізній стадії хвороби Паркінсона зберігати баланс між дозою препарату, що надає лікувальний ефект і викликає побічні явища, стає дуже важко. На тлі тривалого прийому леводопи у хворого з'являються «лікарські дискінезії», синдром «включення-виключення», феномен «виснаження кінця дози». Всі ці порушення дуже важко контролювати. Поглиблюються психічні порушення, з'являється ортостатичнагіпотензія (різке зниження артеріального тиску при переході з горизонтального положення у вертикальне), яка провокує непритомність і падіння. Галюцинації, депресія, маревні ідеї, розлади поведінки на цій стадії вимагають вже лікування у психіатра. Терапевтична корекція на пізніх стадіях хвороби утруднена через те, що, зменшуючи одні прояви, препарати незмінно провокують інші. І лікування в даній ситуації полягає в пошуку «золотої середини».
Немедикаментозні методи лікування
Ця група способів впливу застосовується незалежно від стадії захворювання.
СМ. ТАКОЖ: Хвороба Паркінсона: симптоми і лікування
При хворобі Паркінсона сам процес вживання їжі представляє певні труднощі (тремтіння і ригідність ускладнюють потрапляння в рот, обхват гуртки або склянки і т.д.). Допомагають такі прості маніпуляції, як прикріплення тарілки до столу, питво з трубочки, використання ложки, ручка якої потовщена (наприклад, обмотати тканиною). Щоб полегшити ковтання, їжу потрібно ретельно пережовувати і запивати маленькими ковтками рідини. При ковтанні коштує трохи нахилятися вперед, це полегшує проходження їжі по стравоходу. Прийом їжі повинен бути врегульований з прийомом ліків (деякі противопаркинсонические препарати приймають тільки під час їжі, інші - натщесерце або в проміжку між прийомами їжі).
Лікувальна фізкультура надає значний ефект, особливо на ранніх стадіях. Хворого навчають вправам на розслаблення м'язів (що трохи зменшує ригідність), вправам на збереження рівноваги, дихальним вправам, тренуванні мімічних м'язів і м'язів, що беруть участь у відтворенні мови і т. Д. Сама по собі лікувальна фізкультура не в змозі сповільнити прогресування хвороби, але може відстрочити настання інвалідності, робить якийсь час рухові порушення не настільки помітними, не настільки ускладнюють побутову діяльність. У початкових стадіях хвороби Паркінсона фізичні навантаження можуть бути досить високими (танці, рухливі ігри з м'ячем, ходьба на лижах, аеробіка). У більш пізніх стадіях фізичні вправи повинні бути строго дозованими: ходьба, плавання, тренажери та ін. Слід зазначити і позитивний психологічний вплив регулярних занять фізкультурою.
Серед фізіотерапевтичних методів використовують транскраниальную магнітну стимуляцію, радонові, хвойні, сірководневі ванни. Показані масаж і акупунктура. Є дані про ефективність таких методів, як фототерапія (лікування світлом), депривація сну (переривання сну на певний проміжок).
Не остання роль серед немедикаментозних методів лікування належить психотерапії. Різні методики дозволяють хворому «прийняти» хвороба і навчитися радіти життю, допомагають не впасти в депресію. Психотерапія дозволяє сповільнити формування психічних розладів.
хірургічне лікування
Ці методи зазвичай застосовують, якщо є:
- втрата ефекту від протипаркінсонічних засобів або їх погана переносимість;
- поява неконтрольованих побічних симптомів від терапії;
- тремтливий форма хвороби, спочатку погано піддається медикаментозної корекції.
Оперативному лікуванню підлягають хворі з тривалістю захворювання більше 5 років, з III стадією по Хен-Яру (і вище), при відсутності виражених розумових і мовних розладів, депресії.
Методи оперативного втручання:
- стереотаксическая деструкція вентролатерального ядра таламуса або субталамічного ядра: за допомогою спеціального апарату розраховується точне місце в головному мозку, яке підлягає руйнуванню. Через невеликий отвір в черепі вводять інструмент під рентгенологічним контролем, виробляють деструкцію (різними способами). Операція не вимагає загального наркозу;
- глибока стимуляція мозку: в головний мозок імплантують електроди. Їх підключають до імпульсного генератора, який посилає електричні імпульси до певних структур мозку. Імпульси можна коригувати при необхідності. Це найбільш краща методика на сьогоднішній день, так як структури мозку зберігаються неушкодженими, і є можливість корекції лікування;
- паллідотомія (стереотаксическая операція по руйнуванню блідої кулі).
Серед експериментальних методів лікування слід відзначити внутрішньомозкову трансплантацію дофамінсодержащіх нейронів людини (ембріональна тканина) і генну терапію. Ці методи знаходяться в стадії вивчення.
Особи, які отримують медикаментозне лікування, значно довше зберігають здатність до самообслуговування та пересування. Майже 90% таких хворих живуть більше 15 років з моменту встановлення діагнозу без потреби в сторонньої допомоги, понад цей термін вже потребують догляду. Зазвичай смерть настає від приєднання інтеркурентних захворювань (наприклад, пневмонії, ішемічну хворобу серця та ін.).
Освітня програма по неврології. Тема «Хвороба Паркінсона».