Головна # 149; хірургія # 149; Хірургічне лікування виразок дванадцятипалої кишки і шлунку
Хірургічне лікування виразок дванадцятипалої кишки і шлунку в більшості своїй передбачає радикальне втручання, і лише у випадках вкрай важкого стану хворого, зумовленого розлитим перитонітом, масивною крововтратою або виснаженням, доводиться навмисно обмежуватися паліативної операцією, спрямованою на порятунок хворого.
Радикальні оперативні втручання при виразці шлунка і дванадцятипалої кишки - це резекція шлунка і ваготомія в поєднанні з дренірующіе шлунок операціями або без них. Єдиною умовою, при якому можна розраховувати на позбавлення від виразки після хірургічного втручання, є зниження кислої шлункової секреції до ахлоргідрії або близького до неї стану.
Найбільш поширеним і визнаним хірургічним втручанням, що дозволяє різко і стійко знизити продукцію соляної кислоти, вважається резекція шлунка. Кілька десятиліть тому ця операція проводилася приблизно в однаковому обсязі як при виразці шлунка, так і при виразці дванадцятипалої кишки. У всіх випадках, як правило, віддалялися дистальні 2/3 шлунка. Коли ж були встановлені суттєві відмінності в стані шлункової секреції при цих захворюваннях, виявилося, що при виразці шлунка для досягнення ахлоргідрії буває досить резеціювати 1/2 органу. При цьому видаляються антральний відділ і частину секреторною зони шлунка, усувається, таким чином, гуморальна фаза шлункової секреції як найбільш відповідальна ланка в патогенезі виразки шлунка [207,226,358].
При виразці дванадцятипалої кишки резекція шлунка в такому обсязі нерідко виявляється недостатньою, так як залишається дуже велике секреторное поле, зберігається продукція вільної соляної кислоти і пепсину в мозковій фазі, регульованою через ядра блукаючого нерва, в результаті чого в ряді випадків розвиваються пептичні виразки шлунково-кишкового соустя.
Встановлено, що у здорової людини вироблення кислого шлункового соку відбувається приблизно порівну в нейрорефлекторними і гуморальну фази і для нього характерний нормальний тип секреції, у хворих на виразку дванадцятипалої кишки близько 70-80% усієї продукції соляної кислоти і пепсину доводиться на вагусних фазу. При цьому найчастіше спостерігаються гіперреактивність і пангіпер-хлоргідріческій типи секреції соляної кислоти парієтальних клітинах шлунка [127]. Встановлено також, що у хворих на виразку дванадцятипалої кишки базальна секреція соляної кислоти виявляється в 2-3 рази вище, ніж у здорових людей. Що стосується хворих на виразку шлунка, то лише у 30% з них виявляється підвищена базальна секреція [126].
Важливо вказати, що при різних формах виразки дванадцятипалої кишки зміни шлункової секреції неоднакові, що може впливати на вибір хірургічного втручання, в тому числі на вигляд і обсяг резекції шлунка. У зв'язку з цим відзначено, що при пенетрації виразки в сусідні органи і при залуковічного виразках, як правило, виявляється гіперсекреція, і тому ці хворі особливо жорстоко страждають.
Практичний інтерес представляє питання про стан шлункової секреції у хворих з локалізацією виразок в шлунку і дванадцятипалої кишці.
Відомо, що клінічна картина виразки пілоричного відділу шлунка часто нагадує картину дуоденальної виразки. При цьому кислотообразующая функція шлунка у таких хворих дуже схожа. У той же час пилорические виразки, на відміну від виразки дванадцятипалої кишки, нерідко озлокачествляются.
При поєднанні виразки дванадцятипалої кишки з виразкою шлунка, що спостерігається у 3-5% хворих дуоденальної виразкою, найчастіше відзначається гіперсекреція соляної кислоти, а виразка шлунка в таких випадках малігнізується вкрай рідко [132].
Після короткого екскурсу в фізіологію шлункової секреції необхідно більш детально торкнутися питань вибору виду та обсягу резекції шлунка при гастродуоденальних виразках.
Як вже було сказано, при виразці шлунка можна обмежитися видаленням дистальної половини органу. Однак це стосується тільки виразок 1-го і 3-го типів [348], т. Е. Коли виразка розташовується до середини тіла шлунка. При більш високій локалізації виразки обсяг резекції збільшується до субтотальної [227, 263].
При високих, суб-і кардіальних, виразках шлунка щоб уникнути резекції шлунка доводиться вдаватися до атиповим резекції шлунка у вигляді трубчастого або сходового її варіантів [102].
Оригінальні методи хірургічного лікування кардіоезофагеального виразок і субкардіального виразок задньої стінки шлунка запропонував А. І. Горбашко.
У першому випадку [58] резецируется абдомінальний відділ стравоходу разом з кардіо, зберігаючи дно шлунка. Просвіт кардіального відділу зашивається і формується інвагінаціонний стравохідно-фундальний анастомоз.
У другому випадку [57] виразка на задній стінці січуть, що утворився дефект вшиваються, резецируется середня частина тіла шлунка і частково його антральний відділ, після чого формується супрапілоріческій гастрогастроанастомоз.
Слабкою стороною економних (висічення виразки) і органозберігаючих операцій з приводу виразки шлунка, особливо в умовах невідкладної хірургії, слід вважати їх онкологічний аспект.
В даний час встановлено, що навіть комплексна інструментальна діагностика в поєднанні з гістологічним дослідженням численних біоптатів дають помилково негативні результати в 15-20% випадків [144]. Майже достовірні дані про малігнізації виразки шлунка або відсутності такої можна отримати при дослідженні операційного препарату, що практично неможливо зробити при термінової біопсії і тим більше в нічний час. Тому до органозберігаючим операцій у вигляді ваготомії і висічення виразки, а також атипових резекції шлунка сумнівного характеру з приводу шлункової виразки слід вдаватися в якихось окремих випадках. Винятком можуть бути виразки шлунка 2-го і 3-го типів [358].
Важливе практичне значення, як уже вказувалося, набуває питання про обсяг резекції шлунка з приводу виразки дванадцятипалої кишки. Зараз не підлягає сумніву неприпустимість економних, до х / 2 органу, резекцій шлунка при дуоденальних виразках. Якщо така операція проводиться, то вона повинна поєднуватися з одним з видів ваготомії. Ще С. С. Юдін [302] доводив необхідність резекції з приводу виразки дванадцятипалої кишки в межах 3 / А шлунка, а при дуже високій кислотності шлункового соку і у хворих юнацького віку доповнювати її перетином блукаючих нервів. Найбільш частим наслідком економних резекцій шлунка при дуоденальної виразці є утворення пептичних виразок шлунково-кишкових соустий.
Встановлено, що серед причин утворення пептичних виразок шлунково-кишкового соустя недостатня за обсягом резекція шлунка займає перше місце, причому пептичні виразки ніколи не виникають на тлі ахлоргідрії [214, 237,243].
За даними Ю. М. Панцирева [200], з 27 хворих на виразкову хворобу шлунково-кишкового анастомозу, що розвилася після резекції шлунка, у 20 осіб причиною її була економна резекція з приводу виразки дванадцятипалої кишки.
Серед наших 137 хворих на виразкову хворобу у 90 причиною її утворення була недостатня за обсягом резекція шлунка з приводу виразки дванадцятипалої кишки.
Серед хворих на виразкову хворобу особливе місце займають хворі (3-5%) виразкою шлунка, що поєднується з виразкою дванадцятипалої кишки (2-й тип). Встановлено, що клінічна картина захворювання в таких випадках схожа з картиною дуоденальної виразки з частою гиперсекрецией шлунка і дуже рідкісним озлокачествлению шлункової виразки. Помічено також, що таке поєднання виразок відрізняється наполегливою течією, і ці хворі погано піддаються консервативному лікуванню. Так, з 42 наших хворих з поєднаною виразкою шлунка і дванадцятипалої кишки лише у 2 анамнез захворювання не перевищував 5 років, а у решти хворих він коливався від 10 до 30 років. Що стосується шлункової секреції, то тільки у 2 людина вона була нормальною, у 5 хворих зниженою, у інших - високою (як ба-зальних, так і нічна).
Відомо, що при поєднанні виразки шлунка з виразкою дванадцятипалої кишки дуоденальна виразка вважається первинної, а шлункова - вторинної [73,328]. Виникненню виразки в шлунку у хворих дуоденальної виразкою сприяє порушення евакуації зі шлунка. У 2/3 наших хворих з подвійною локалізацією виразки мав місце стеноз дванадцятипалої кишки. Внаслідок застою шлункового вмісту пролонгується гуморальна фаза шлункової секреції, що і сприяє розвитку виразки в шлунку. Доказом на користь вторинного походження виразки шлунка при порушеній евакуації шлункового вмісту може бути інший наш приклад. Так, більш ніж у 400 наших хворих зі стенозуючий виразкою дванадцятипалої кишки виразка шлунка виявлена в 4,7% випадків, а серед такого ж числа хворих на виразку дванадцятипалої кишки без стенозу тільки у 1,5% хворих, т. Е. В 3 рази рідше .
Відомо, що при поєднанні виразки дванадцятипалої кишки з виразкою шлунка остання піддається озлокачествлению у багато разів рідше, ніж самостійно існуюча виразка шлунка. Серед наших 42 хворих переродження виразки шлунка в рак настало у 1 хворого. Все сказане робить логічним застосування ваготомії з дренирующими шлунок операціями у хворих на виразку шлунка, що поєднується з виразкою дванадцятипалої кишки [358]. Звертає на себе увагу той факт, що у багатьох хворих з поєднаними виразками шлункова виразка досягає великих розмірів, часто пенетрирует в сусідні органи. Ця обставина може підштовхнути хірурга до невиправданої, як ми вважаємо, травматичною резекції шлунка.
З 42 оперованих нами хворих все добре перенесли ваготомії з дренирующим втручанням на шлунку без видалення виразки. Один хворий помер через 8 міс від метастазів раку в печінку, що виходять, як уже говорилося, з озлокаче-ствленной виразки шлунка. Решта спостерігалися від 5 до 23 років, ні рецидиву виразкової хвороби, ні розвитку раку шлунка не настав. Однак в цих випадках все ж слід проявляти максимальну онкологічну настороженість.
A. Kypигінa, Ю. Cтoйкo, C. Бaгнeнкo