Хірургічне лікування кишкових свищів. Позаочеревинні операції
Якщо втрата кишкового вмісту перевищує 1000 мл / добу і його повернення неможливе, консервативне лікування неефективне, постає питання про корригирующей операції.
Дуже довго хірургічні втручання вважали небезпечними, оскільки їх проводили в нестерильному операційному полі, у важких умовах, без знеболення і нерадикально. Летальність при цьому досягала 70% і більше. Оперовані хворі зазвичай вмирали від сепсису або перитоніту. Хірургія кишкових свищів пройшла довгий шлях від простих внебрюшінний операцій до радикальних внутрібюшінних втручань.
Більшість неускладнених трубчастих свищів закривають консервативним лікуванням. Причина відсутності загоєння трубчастого свища - частіше рубцеві деформації, звуження в зворотному відділі кишки і супутні гнійні ускладнення. При діагностиці кишкового свища необхідно виявити фактори, що ускладнюють його перебіг.
Закриття кишкового свища виконують тільки після ліквідації гнійного ускладнення. При гнійних затекло в передній черевній стінці і абсцесах черевної порожнини хірургічна допомога полягає в їх розтині.
Стандартного методу хірургічного лікування кишкових свищів немає. Вибір операції у кожного хворого суто індивідуальний відповідно до місцевих і загальними проявами захворювання.
Позаочеревинні операції при кишкових свищах
У доантісептіческій період внутрішньоочеревинні операції з розтином полого органу, як правило, були приречені на невдачу і закінчувалися летально. Смерть наступала від перитоніту внаслідок інфікування черевної порожнини. Тому увагу хірургів було направлено на закриття кишкового свища без розтину черевної порожнини, тобто внебрюшинно.
Хірургічне лікування свищів внебрюшінним способом розпочато в XVIII в. з простих прийомів - ушивання свища через край шкіри після освіження рубцевих країв, висічення слизової оболонки кишки або шкірно-слизового краю.
В.М. Рокитський отсепаровивают шкірні пелюстки, зшивав їх епідермісом всередину і занурював у просвіт кишки, а зверху рану прикривав м'язом або апоневрозом з подальшим ушиванням шкіри.
Наведені способи закриття кишкового свища і численні їх модифікації в даний час не використовують, оскільки в більшості випадків вони призводять до рецидиву свища. Тепер вони мають лише історичне значення, що свідчить про тернистий шлях, який пройшли практичні хірурги, перш ніж їм випала нагода розробити найбільш прийнятні способи закриття свища.
Прообраз сучасних способів внебрюшінного закриття кишкового свища - операція за способом Мальгеня-Панаса, яка показана при невеликому свище, що має помилкову шпору. Розріз проводять на кордоні слизової оболонки. Потім обережно гострим шляхом, дотримуючись стінки кишки, проникають між серозної оболонкою і м'язовим шаром, виділяючи кишку по колу на відстані не менше 2 см. Після цього краю свищевого отвори освіжають і накладають шов кетгутом через всі шари кишкової стінки, потім другий ряд швів шовком. Рану черевної стіни не вшивають.
Головна перешкода при внебрюшинном закриття двоствольної свища - шпора. У 1815 р Дюпюїтрена для усунення шпори запропонував застосовувати спеціальний інструмент - ентеротріб, яким шпору роздавлювали. Така тактика небезпечна тим, що на місці некрозу шпори може виникнути перфорація кишки з наступним перитонітом. Безпечніше висічення шпори під візуальним контролем за Орлову: на шпору накладають два затиску Кохера, потім вершину шпори відсікають. Під зажимами підставу шпори прошивають окремими швами, затискачі знімають. Переконавшись у відсутності кровотечі, дефект в кишці зашивають одним з внебрюшінний способів. Однак і цей метод ліквідації шпори не позбавлений недоліків, так як існує небезпека виникнення ускладнень і можливий навіть летальний результат.
Операція, запропонована в 1922 р Н.В. Брауном, - перехідна між внебрюшінние і черезочеревинний операціями.
У 1927 р К. П. Сапожков запропонував оригінальну операцію внебрюшінного закриття губовидного свища методом манжетки. Проводять розріз по краю слизової оболонки свища на місці прикріплення її до шкіри. Потім по пальцю, введеному в просвіт кишки, відокремлюють слизову оболонку від м'язового шару у вигляді манжетки висотою 2 см. На підставу манжетки накладають кісетний шов, після чого її вправляють в просвіт кишки, шов затягують. Другий ряд швів накладають на м'язовий шар кишки. Шкіру не вшивають. Цей спосіб теж не позбавлений недоліків, оскільки не завжди можна виділити кишку з навколишніх рубців.
Післяопераційна летальність при внебрюшінние операції складає в середньому 3,7%. Після подібної операції часто виникають рецидиви (35-40%). У зв'язку з цим багато хірургів віддають перевагу внутрішньоочеревинному способам закриття свища.