українська медична академія післядипломної освіти МОЗ РФ, Київ
Про Стрию респіраторні інфекції займають провідне місце в структурі загальної захворюваності населеніяУкаіни [1]. При цьому найбільшу актуальність проблема гострих респіраторних захворювань (ГРЗ) набуває в педіатричній практиці [2]. Це обумовлено значною поширеністю ГРЗ в дитячій популяції, а також високим ризиком розвитку серйозних ускладнень і значною питомою вагою цих інфекцій в структурі смертності серед дітей перших трьох років життя [2, 3].
ГРЗ - це група інфекційних захворювань респіраторного тракту, що мають різну етіологію, але подібні епідеміологічні характеристики, механізми розвитку та клінічні прояви. Відомо, що одним з основних умов ефективного лікування інфекційно-запальних захворювань є раціональна етіотропна терапія. Однак на практиці, враховуючи реалії нинішнього економічного становища, фактично нездійсненно одне з основних вимог раціональної антимікробної терапії - мікробіологічне обстеження хворого до початку лікування і вибір препаратів в суворій відповідності з результатами етіологічної верифікації захворювання. Як правило, призначення антимікробних препаратів, та й сама терапія проводяться емпірично, навіть без перспектив на уточнення етіології респіраторної інфекції. При цьому вибір препарату нерідко відбувається інтуїтивно, в залежності від суб'єктивних «фармакологічних уподобань» лікаря. Судячи з усього, прийняття рішення і вибір стартовою етіотропної терапії інфекційних захворювань респіраторного тракту і в доступному для огляду майбутньому залишатимуться емпіричними. З огляду на поліетіологічность ГРЗ, успіх лікування дітей з респіраторними інфекціями в чому визначається вмінням лікаря «розшифрувати» етіологію захворювання на підставі клінічних симптомів, своєчасно прийняти рішення про необхідність призначення оптимальної антимікробної терапії. Тому в останні роки в педіатричну практику активно впроваджуються засновані на незаперечних фактах доказової медицини стандарти клінічних алгоритмів діагностики і протоколи по «прийняття рішення», «емпіричному вибору» етіотропного лікування хворих з респіраторними інфекціями [2, 4, 5].
Етіотропна терапія ГРЗ вірусної етіології
Серед етіологічних чинників ГРЗ провідне місце займають респіраторні віруси [6]. ГРЗ, викликані вірусами, прийнято позначати, як гострі респіраторні вірусні інфекції (ГРВІ). При цьому встановлена відома вибірковість різних вірусів до певних відділів респіраторної системи (табл. 1) [2, 7, 8]. Це обумовлює більш виражене ураження тих структур респіраторного тракту, до яких певні віруси мають підвищену тропність. Таким чином, клінічні особливості ГРВІ визначаються етіологією захворювання. У ряді випадків на підставі характерної клінічної картини захворювання можна припустити ймовірну етіологію ГРВІ. Так, переважна поразка гортані з розвитком стенозуючого ларингіту (несправжній круп) типово для ГРЗ грипозної або парагриппозной етіології. Риновіруси і коронавіруси - частіше причина «звичайної застуди» у вигляді риніту і назофарингита. Віруси Коксакі нерідко викликають гострі захворювання носоглотки у вигляді фарингіту, герпангіни, в той час як переважна частина випадків лихоманки з фарінгокон'юнктівітом обумовлена аденовірусної інфекцією. ГРВІ з синдромом бронхіальної обструкції у дітей раннього віку найбільш часто викликаються респіраторно-синцитіальним вірусом (PC-вірус) і вірусом парагрипу. Виявлення клінічних синдромів, характерних для ГРВІ певної етіології, дозволяє своєчасно призначити хворому етіотропну терапію і тим самим істотно підвищити ефективність лікування.
В останні роки вУкаіни арсенал лікарів-педіатрів поповнився новими противірусними препаратами, що суттєво розширило можливості етіотропної терапії ГРВІ у дітей [9, 10]. Серед лікарських засобів, що мають противірусну ефектом, розрізняють препарати, що впливають безпосередньо на респіраторні віруси та / або на їх ферменти (і ін.), А також інтерферони та їх індуктори. До противірусних хіміотерапевтичних лікарських засобів, дозволених для лікування ГРВІ у дітей, відносяться похідні римантадину, рибавірину, тилорону, озельтамівір, арбідол (табл. 2). Деякі з них (арбідол, аміксин), крім прямого противірусної дії, багатодітній родині і імуномодулюючий ефект - індукціруют синтез ендогенного інтерферону, стимулюють фагоцитоз і Т-клітинну ланку імунітету. Характеризуючи цю групу противірусних лікарських засобів, слід зазначити, що їх застосування має певні вікові обмеження, пов'язані як з недостатньо вивченою безпекою їх застосування у дітей раннього віку (арбідол, озельтамівір), так і з вираженими побічними ефектами при системному застосуванні (рибавірин).
Похідні римантадину (альгирем, ремантадин) інгібують ранню стадію специфічної репродукції вірусу грипу, порушують процеси передачі вірусного генетичного матеріалу в цитоплазму клітини, а також пригнічують вихід вірусних часток із клітини. Застосування рімантандіна обмежена тими формами грипозної інфекції, які викликані вірусом грипу типу А. При цьому найбільший терапевтичний ефект рімантандіна відзначається при лікуванні респіраторних інфекцій, спричинених вірусом грипу А2. Особливо слід відзначити, що ремантадин знижує ефективність протиепілептичних препаратів і при цьому може спровокувати розвиток епілептичного нападу. Зниження ефективності римантадину відзначається при одночасному прийомі з адсорбентами, в'яжучими і обволікаючими лікарськими засобами (за рахунок зменшення всмоктування римантадину), а також з аскорбіновою кислотою та іншими препаратами, що змінюють рН сечі в кислу сторону (внаслідок посилення його виведення нирками).
Озельтамівір (таміфлю) є специфічним протигрипозних препаратом, який вибірково пригнічує нейрамінідази вірусу грипу типу А і В і, перешкоджаючи виходу віріонів з інфікованої клітини, запобігає подальше поширення інфекції в організмі. Частота резистентності до озельтамівіру серед клінічних ізолятів вірусу грипу не перевищує 2% і не є клінічною проблемою [9, 11]. Для досягнення терапевтичного ефекту при лікуванні грипу озельтамівіром терапію препаратом необхідно починати не пізніше 48 годин від моменту розвитку симптомів захворювання.
В основі противірусної дії рибавірину лежить конкурентне інгібування його метаболітами вірусної дегідрогенази інозінмонофосфата, що гальмує синтез вірусних ДНК і РНК. Показана активність препарату проти вірусів грипу А і В, РС-вірусів, а також герпес-вірусів. Однак в педіатричній практиці через високу токсичність препарат використовується тільки у вигляді інгаляцій через небулайзер при важких ураженнях органів дихання (бронхіоліт, пневмонія), викликаних РС-вірусом. При цьому у зв'язку з високим ризиком розвитку серйозних побічних ефектів (бронхоспазм, брадикардія, зупинка серця і дихання) рибавирин може застосовуватися тільки в умовах реанімаційного відділення.
У педіатричній практиці для лікування і профілактики респіраторних інфекцій часто і з високою ефективністю використовуються препарати інтерферону, що володіють універсальним неспецифічним антивірусним ефектом [13]. При цьому противірусна активність інтерферону не пов'язана з безпосереднім впливом на віріон, а є наслідком зміни обмінних процесів на клітинному рівні. Інтерферони викликають значні фізико-хімічні та структурні зміни в клітинній мембрані, підвищуючи експресію антигенів I і II класів головного комплексу гістосумісності, що змінює топографію мембрани, призводить до порушення прикріплення вірусів до клітинної оболонці і перешкоджає їх пенетрации. Активізуючи цитотоксичну активність Т-лімфоцитів, інтерферони стимулюють лізис клітин, інфікованих вірусом. Крім цього, під впливом інтерферонів в клітці синтезуються ферменти, які гальмують синтез вірусних білків і розщеплюють вірусні РНК. Таким чином, інтерферони перешкоджають інфікуванню вірусами незаражених клітин, а також пригнічують їх репродукцію на стадії синтезу вірусоспецифічні білків [13]. Серед препаратів інтерферону виділяють інтерферони природні (інтерферон людський лейкоцитарний, лейкінферон) і рекомбінатние (віферон, грипферон і ін.) (Табл. 3). В останні роки все частіше перевага віддається рекомбінатние интерферонам. При цьому найбільший досвід в педіатричній практиці накопичено при використанні віферона - рекомбінатного a -2b-інтерферону, що володіє також антиоксидантний ефект за рахунок входять до його складу вітамінів С і Е. Відзначено, що включення віферона в комплексну терапію грипу та ГРВІ супроводжувалося скороченням періоду лихоманки, зменшенням вираженості і тривалості інтоксикації і катаральних змін, а також зниженням частоти суперинфекции і розвитку ускладнень (p<0,05) [14].
До системних индукторам ендогенного інтерферону відносять циклоферон і кріданімод (неовир). Слід зазначити, що в даний час немає переконливих даних про безпеку цих препаратів для дітей, що обмежує їх широке застосування в педіатричній практиці. Крім зазначених лікарських засобів, ефектом стимуляції синтезу ендогенного інтерферону і активізації натуральних кілерів володіє також мукозональная вакцина бактеріального походження рибомунил, що дозволяє активно використовувати його при лікуванні грипу та інших ГРВІ [2].
З огляду на, що більшість хіміотерапевтичних противірусних препаратів мають істотні побічними ефектами, їх використання у дітей виправдано лише при важкому, ускладненому перебігу ГРВІ, або в тих випадках, коли респіраторну інфекцію переносять діти з імунодефіцитами, хронічними соматичними та / мул неврологічними захворюваннями та ін. При цьому своєчасне уточнення етіології захворювання дозволяє цілеспрямовано призначити етіотропний противірусний препарат, наприклад, ремантадин - при грипі А2, рибавірин - при РС -інфекції. У тих випадках, коли у дітей не вдається верифікувати етіологію важко протікає ГРВІ, краще використовувати ті лікарські засоби, які володіють комбінованим - противірусною та імуномодулюючою ефектами (арбідол, тілорон, рибомунил, віферон).
На етіотропної терапії бактеріальних та вірусно-бактеріальних ГРЗ ми зупинимося в другій частині статті в одному з наступних номерів українського медичного журналу.
6. Рачинський С.В. Таточенко В.К. (Ред). Хвороби органів дихання у дітей: Керівництво для лікарів - М. Медицина, 1987.