- атеросклеротичні (зустрічаються найчастіше). До них відносять атеросклероз, ангіопатії та ін. Вони зустрічаються в дрібних, великих мозкових судинах;
- кардіогенна емболія, яка проявляється в результаті наявності серцевих захворювань;
- НЕ артеріосклеротіческой ураження судин. Вони зустрічаються дуже рідко і представлені: хворобами крові, розшаруванням артерій, коагулопатіями, аневризмами;
- тромбоз венозних синусів.
Велика частина гострих порушень мозкового кровообігу відбувається в сонних артеріях (2/3 всіх випадків), а в вертебро-базилярному басейні всього 1/3. Без своєчасного лікування хвороба переходить в хронічне порушення мозкового кровообігу.
ГПМК прийнято класифікувати на такі типи:
- Минущі НМК. Представлена церебральної судинної недостатністю. ПНМК прийнято ділити по типу на транзиторні ішемічні атаки, а також гіпертонічний церебральний криз. Також виділяють ПНМК за типом гіпертонічного кризу з наявністю вогнищевої неврологічної симптоматики. ПНМК вважається передвісником інсульту, цей синдром прийнято вважати першим проявом судинної патології мозку;
- Крововиливи всередину оболонки;
- Інсульти: геморагічний, ішемічний. Інфаркти мозку: емболіческій, неемболіческій. Інсульт супроводжується наявністю загальномозкових, вогнищевих симптомів. Тривалість цього стану до 24 годин, а після нього проявляється стійке органічне ураження нервової системи;
- ОГЕ - гостру гіпертонічну енцефалопатію.
Причини виникнення
Причинами виникнення такого стану, як ГПМК вважаються:
- симптоматичні артеріальні гіпертензії;
- атеросклероз;
- церебральний васкуліт;
- різні захворювання крові;
- пролабирование мітрального клапана;
- наявність вроджених вад серця.
клініка захворювання
ПНМК згідно типу гіпертонічного кризу, виявляється при наявності високого артеріального тиску. Підвищення артеріального тиску проявляється в денний час, викликане стресовими ситуаціями.
Характерними симптомами є:
- головний біль локального характеру. Зазвичай вона проявляється в потиличній області. З розвитком синдрому головний біль стає розпирала, дифузійної, пульсуючою;
- нудота;
- шум, дзвін у вухах;
- запаморочення;
- іноді відзначається порушення свідомості.
Якщо протягом ПНМК тяжче після набряку мозку, тоді у хворого відзначаються такі симптоми:
- тривалі втрати свідомості;
- розвиток сопору;
- іноді проявляється поверхнева кома;
- відзначається судомний синдром;
- проявляються менінгеальні симптоми.
Цей стан називають гострої гіпертонічної енцефалопатією. Таким чином, ПНМК згідно типу ГК, властива общемозговая симптоматика. Також їй характерні вегетативні порушення, які проявляються в:
- гіпергідроз;
- гіперемії епітелію обличчя, шиї, верхньої області грудей;
- тахікардії.
Іноді з'являється тимчасовий неврологічний дефіцит, який проявляється у вигляді ністагму, наявності непостійних патологічних знаків, пожвавлення, асиметрії сухожильних рефлексів.
При транзиторних ішемічних атаках відзначаються осередкові симптоми травмування нервової системи. Симптоми залежать від судинного басейну, в якому сталося ураження. Якщо травмування локалізується в сонної артерії, у хворого відзначаються:
- парестезії половини язика, обличчя, губ, рук;
- порушення мови;
- геміпарези;
- напади джексоновской епілепсії сенсорного, моторного типу (спостерігаються досить рідко);
- зниження зору.
Якщо ж ураження локалізується в області вертебрально-базилярного басейну, у потерпілого відзначаються трохи інші симптоми:
- ністагм;
- диплопія;
- атаксія;
- запаморочення;
- слабкість в кінцівках;
- потемніння в очах;
- дизартрія.
Без наявності регресії неврологічної симптоматики цю патологію розглядають як «малого інсульту». Найважче перебіг інсульту відзначається при наявності набряку головного мозку, прориві крові всередину шлуночків, ішемізованої тканини, гострої обструктивної гідроцефалії.
Після таких поразок відзначається підвищення внутрішньочерепного тиску, поглиблення неврологічного дефіциту, стрімке зниження неспання, компресійна ішемія кори мозку. Наслідком розвитку таких станів може бути розвиток персистирующего вегетативного стану мозку, його смерть.
Набряклість мозку виникає внаслідок накопичення великих обсягів рідини всередині мозкових тканин. Від вираженості набряку залежить тяжкість інсульту. Всього розрізняють 3 типи набряків мозку:
- Вазогенний. Викликаний підвищенням проникності гематоенцефалічного бар'єру. Виникає при попаданні значного обсягу білкових макромолекул всередину інтрацелюлярна простору. Відзначається при середній стадії церебрального ураження, інфаркті.
- Цитотоксичний. Йому характерно порушення транспортування іонів натрію крізь клітинні мембрани. Натрій, потрапляючи всередину клітин, сприяє утриманню води. Такі набряки відзначаються при початковій стадії церебральної ішемії. Вони проявляються в сірій речовині мозку.
- Інтерстиціальний. Викликаний прогресуванням гострої обструктивної гідроцефалією.
Максимальна набряклість мозку відзначається на 2 - 5 добу захворювання. Регресія відзначається на 7 - 8 добу.
діагностика
Діагностування інсульту виконується в 3 прийоми:
- Виділення інсульту від інших патологій.
- Визначають характер інсульту (ішемічний, геморагічний).
- Встановлюється точна локалізація крововиливу, басейн травмованого судини, механізми розвитку (при геморагічному інсульті), патогенез інфаркту (при ішемічному).
Важлива роль при постановці діагнозу відводиться анамнезу. Також враховується наявність у хворого додаткових судинних захворювань (інфаркт міокарда, атеросклероз судин ніг, миготлива аритмія).
Помилковий діагноз може бути поставлений при:
- прояві епілептичного нападу;
- наявності пухлини мозку;
- печінкової енцефалопатії;
- артеріовенозних мальформаціях;
- гіпоглікемічних станах;
- хронічних субдуральних гематомах.
На першому етапі фахівці виконують КТ з контрастом, КТ, МРТ, церебральну ангіографію.
Лікування, прогноз для потерпілого залежить від точного визначення характеру інсульту. Для виключення постановки помилкового діагнозу необхідно провести КТ мозку. Від результатів діагностики буде залежати яку допомогу слід надати хворому. КТ визначає наявність крововиливу з точністю в 100%.
Зона зниженої щільності, яка відповідає інфаркту мозку, визначається з точністю в 80%. Визначити наявність інфаркту можливо в першу добу з початку захворювання. Раннє виявлення дуже важливо для надання невідкладної допомоги.
МРТ вважається більш чутливою і здатна визначити зміни речовини мозку в перші години при прояві інфаркту мозку. Мінусом МРТ вважається більш низька інформативність при діагностиці крововиливу всередину мозку.
Для надання невідкладної медикаментозної, хірургічної допомоги при інфаркті, крововилив, дуже важливо визначити локалізацію ураження. КТ для діагностики дуже корисно. Отримані дані визначають курс лікування потерпілого. Патогенез інсульту неможливо встановити точно в 40% випадків.
При госпіталізації хворих з інсультом слід знайти правильний підхід до пацієнта. Від терміновості надання невідкладної допомоги при інсульті залежить його прогноз. Бажано приступити до лікування хворого в перші 1 - 3 години після прояву симптомів. Також правильно підібране лікування в більш пізні терміни теж вельми ефективно.
Ідеальним є приміщення хворого в багатопрофільний стаціонар, в якому є:
- сучасна діагностична апаратура (МР-томографи, ангіографія);
- ангіоневрологічному відділення + палата інтенсивної терапії;
- відділення реанімації;
- підготовлений персонал;
- нейрохірургічне відділення;
- бригада нейрохірургів.
У таких центрах хворі отримують максимально ефективну невідкладну допомогу. Лікування підвищує ефективність подальшої реабілітації.
Лікування складається з:
загальні заходи
До загальних заходів з надання допомоги хворому при ГПМК відносяться:
- спостереження за підтримкою достатнього рівня оксигенації;
- стеження за АТ;
- моніторинг, корекція серцевої діяльності;
- контроль за основними параметрами гомеостазу;
- спостереження за станом кишечника, сечового міхура;
- обробка шкірних покривів.
Після надходження хворого в відділення крім медикаментозного лікування йому необхідно проводити пасивну гімнастику, масаж рук, ніг. Ці дії знижують ймовірність летальності при інсульті, а також служать профілактикою пролежнів, ранніх постінсультних контрактур.
Догляд за хворим складається з наступних дій:
- Перевороти з боку на бік. Їх слід виконувати кожні 2 години.
- Обтирання тіла камфорним спиртом. Його виконують кожні 8 годин.
- Виконання клізми (через день).
- Введення рідини щоб уникнути зневоднення. Необхідно вводити 30 - 35 мл на кожен кг. Пацієнта.
- Очищення ротової порожнини, носоглотки за допомогою відсмоктування, промивання 5% розчином ромашки (теплим). Цю процедуру виконують через 4 - 6 годин.
Прийом антигрибкових препаратів обов'язковий. Лікування набряку мозку виконується за допомогою гіпервентиляції, осмотической діуретики.
Методи лікування інсульту
Геморагічний інсульт розвивається внаслідок розриву судин, шляхом діапедезу. Для лікування цього виду інсульту немає специфічних медикаментозних методів. Основа першої допомоги укладена у виконанні спільних заходів, спрямованих на підтримання гомеостазу, корекцію головних ускладнень.
Важливим моментом є оперативне лікування, яке полягає у видаленні гематоми.
Ішемічний інсульт. Його лікування набагато легше геморагічного, що пояснюється патогенними механізмами, що лежать в основі хвороби. Різні підтипи ішемічного інсульту вимагають індивідуального лікування.
Основа терапії ішемічного інсульту полягає в дотриманні двох стратегічних напрямків:
- Реперфузія. Її виконують шляхом вазодилатації, тромболізису, поліпшення реологічних здібностей крові.
- Нейрональна протекція. Ці дії спрямовані на збереження слабо функціонують нейронів, які локалізуються біля вогнища інфаркту.
Тромболітична терапія виконується за допомогою основних тромболітиків, які представлені такими препаратами, як Урокіназа, Стрептокиназа, а також всілякі їх похідні. Їх застосування рекомендовано після проведення КТ, ангіографії. Застосування цих препаратів рекомендовано для надання допомоги в перші 3 години з моменту розвитку інсульту. Розрахунок цього препарату представлений 0,9 мг на кг маси тіла. Вводиться засіб внутрішньовенно.
Нейропротекция представляє друге за важливістю напрямок в лікуванні ішемічних інсультів. Нейропротекторні препарати сприяють усуненню таких патологій:
- важкі метаболічні порушення;
- неконтрольоване вивільнення вільних радикалів;
- деполяризация мембран;
- розвиток ацидозу;
- зміна генної експресії.
До препаратів, які мають нейропротекторними властивостями, відносять:
- антиоксиданти;
- постісінаптіческіе антагоністи глутамата;
- ноотропи;
- блокатори кальцієвих каналів;
- пресинаптические інгібітори глутамату.
профілактика
Крім проходження зазначеного фахівцем курсу лікування, хворому необхідно вживати заходів, метою яких є попередження рецидивів ГПМК. Для профілактики можна використовувати антикоагулянтну терапію, застосовувати аспірин, дипіридамол, тиклопідин. При інсульті не може бути одного ідеального методу, засоби лікування для всіх. Важливо дотримуватися рекомендації лікаря. Лікування підбирається індивідуально з урахуванням патогенетичних механізмів захворювання.