Остеома (від os - кістка) - порівняно рідкісна пухлина щелеп, побудована з відно-сительно зрілої кісткової тканини; розташовується в губчатому або кортикальном речовині щелепи. Остеома частіше локалізується на нижній щелепі, але може бути на внутрішній стінці верхнече-люстной пазухи, в порожнині носа, а також в тол-ще привушної залози. За матеріалами нашої клініки, вона виявляється у 2.73% хворих, що надійшли на стаціонарне лікування за пово-ду доброякісних пухлин. За даними А. А. Колосова (1964), остеома складає 6% всіх первинних пухлин і пухлиноподібних об-утворень щелеп.
Остеоми ростуть дуже повільно, тривалі роки не даючи про себе знати. Перші скарги хворих залежать від локалізації і обсягу опу-холи: розвинувшись в товщі нижньої щелепи, вона з часом викликає невралгічних біль в ніжнелуночковом нерві і асиметрію нижньої половини обличчя; локалізуючись на вінцевій отро-стке, викликає поступово наростаюче огра-ніченний рухів нижньої щелепи, а прорас-тая в порожнину носа - утруднює дихання через відповідну половину носа.
Найпізніше проявляє себе остеома, вріс-Шая в верхньощелепну пазуху і поступово заповнює її; при цьому остеома набуває форму порожнини і виявляється або випадково при рентгенографічних обстеженні прида-точних пазух або верхньої щелепи з іншого приводу, або в результаті поступового нарас-вання асиметрії особи, або розвитку контрак-тури нижньої щелепи. Контрактура буває свя-зана з деформацією і зміщенням бугра верхньої щелепи пухлиною назовні.
Розміри остеоми залежать від того, на якому році зростання пухлини проводиться обстеження:
при тривалому періоді зростання розмір пухлини може бути значним.
Малі остеоми зазвичай не заподіюють ника-ких функціональних або косметичних рас-стройств; розвиваються вони безболісно. Од-нако, досягнувши великих розмірів, можуть не тільки деформувати обличчя і викликати ограни-
чення відкривання рота, але і змістити очне яблуко.
Гістологічно остеоми поділяються на компактні, губчасті і м'які. Перші відрізняються від нормальної компактної кістки порушенням архітектоніки і вузькими судинними каналами (osteoma ebumeum, seu compactum). Канали остеонов в них майже повністю відсутні. Губчаста (або спонгіозна) остеома (osteoma spongiosum) має губчасте, порізно вещест-во. На відміну від нормальної губчастої кістки балки в спонгиозной Остеома розташовані безладно, не у відповідності з функціональною структурою; ступінь зрілості їх різна - від пластинчастого і до прими-тивно тонковолокнистого. На рентгенограмі - напо-минает вогнище остеодистрофії або адамантін. Пері-ферійние відділи її виглядають більш щільними, тобто контрастними. М'які остеоми складаються з кісткової речовини, що відрізняється наявністю великих кістково-мозкових порожнин.
Діагноз і диференційний діагноз
Діагностика компактних остеом Не перед самим-ставлять труднощі: чіткий рентгенографіче-ський симптом «плюс тканина» свідчить про наявність щільної остеоми, що виділяється на тлі більш рентгенопроніцаемой кістки. Губча-ті і м'які остеоми потрібно відрізняти від остео-бластокластом, солідних адамантін, кісткових дисплазій (див. Нижче), а також остеофітів, ек-зостозов, хронічних періоститів.
Особливі труднощі можуть бути при диффе-диференціацію :; остеом з остеодчсплазіямч. Послід-ня відрізняються незрілістю кісткової тканини, яка виникає під час гістологічного дослідження При дослідженні шматочків кістки, взятих з по-поверхні вогнища ураження, можна виявити ділянки зрілої кістки з явищами розсмоктування і формуванням своєрідних трабекулярних структур. Саме ці структури іноді оши-бочно розцінюються як губчаста остеома.
Кісткові шипи - остеофіти або більше круп-ні виступи - екзостоз нерідко виникають в результаті травматичного подразнення або хронічного запалення периоста щелепи, що можна виявити у хворих при зборі анамнезу.
Лікування остеом тільки хірургічне - ра-дікальное видалення пухлини, вироблене в разі функціональних або косметичних на-рушень, а також при наявності показань до операції у зв'язку з майбутнім знімним зу-бопротезірованіем.
Частина V. Доброякісні новоутворення щелепно-лицевої ділянки
На внутрішній поверхні нижньої щелепи іноді бувають вроджені, симетрично рас-покладені екзостоз, які не можна диагно-стіровать як остеоми. Це ж відноситься до torus palatinus. Однак в інтересах створення оптико-мінімальних умов для виготовлення та вико-вання знімних протезів доводиться іноді вдаватися до хірургічного видалення остео-мних розростанні (сколювання, обробка фр-зой) цих виступів.
Локалізується м'яка остеома в губчатому або кірковій речовині кістки, або субперіостальну. Розмір пухлини невеликий - від 5 до 20 мм в діаметрі
Виявляється ниючий, періодично обост-ряющий болем, особливо в нічний час. Ха-характерних при цьому вважається болезаспокійливу дію аспірину. Локалізуючись поверхнево, викликає асиметрію обличчя.
На рентгенограмі визначається окреслена зона просвітлення по периферії і підвищена рентгенопроніцаемость пухлини в центральній її частині. Це іноді нагадує картину ок-руглой одонтоми. Однак, може бути відзначений інший варіант - суцільна, чи не окреслена по-щення рентгенопроніцаемость всій опухо-ли
Гістологічно м'яка остеома характеризується на-наявністю остеогенной сполучної тканини з необизве-ствленнимі -або слабо обизвсствленнимі балочками. Навколо цього вогнища пухлини нерідко розвивається фиб-ворожнечі капсула або зона склерозу.
Поставити діагноз без попереднього па-тогістологіческого дослідження практично неможливо.
Лікування - ретельне вискоблювання.
Прогноз - можливі рецидиви.
Серед первинних пухлин щелепних кос-тей остеобластокластоми складають 65%, з них: центрально розташовані - 17%, а пе-ріферіческіе (так звані гігантоклеточ-ні епуліди) - 48% (А. А. Колосов, 1964).
За даними нашої клініки, остеобластокла-стоми займають перше місце серед неодонто-генних доброякісних пухлин щелепи, складаючи 20.7% (± 1.84%) Це новоутворення має багато різних найменувань, напри-заходів - гігантома, гигантоклеточная пухлина, бура пухлина, внутрішньокістковий епулід (по І. Г. Лукомського), місцева фіброзна остео-дистрофія (по Stenholm), остеобластокластома (по А. В Русакова)
Мікроскопічна будова остсобластокластом ха-рактерізует наявністю двох основних типів пухлин-вих клітин а) багатоядерних гігантських клітин, при-приймаються участь в розсмоктуванні кісткових балочок (остеокласти), і б) одноядерних гігантських клітин, яв-рами клітинами остеобластичного ряду, тобто беруть участь в побудові нових кісткових балочок; цей процес відтворення нерідко можна на-блюдать в периферичному відділі опухали. Одноядер-ні клітини називаються остеобластами. Таким чином, між основними гістологічними елементами Гіга-токлеточного епулідами і остеобластокластоми немає прин-ціпіального відмінності.
Різниця між ними полягає лише в наступних то-пографіческіх і гістологічних особливості:
1. Гигантоклеточний епулід локалізується на яснах і тому називається периферичної формою остеобла-стокластоми, в той час як розташована в товщі щелепи пухлина є її центральною формою.
2. Центральна форма остеобластокластоми, в отли-чие від периферичної, має на розрізі строкатий або бурий вид за рахунок наявності безлічі пронизують її геморагічних вогнищ і розпався гемосідері-на, порожнин у вигляді кров'яних або серозних кіст. Іноді ця пухлина буває оточена фіброзною обо-оболонка, а кровоносні судини знаходяться тільки в пе-ріферіческіх відділах пухлини. В глибині її елементи крові розташовуються безпосередньо серед тканинних елементів. Це явище неправильно розцінюється як крововилив. Кров циркулює серед пухлинних елементів дуже повільно, в окремих місцях від-ходить осідання еритроцитів, відстій плазми, свого ро-ду «заболочування * кістки. Осіли еритроцити під-Вергал розпаду, гемоглобін їх перетворюється в гемо- сідерін, що і надає центральної остеобластокла-стомі характерний бурий відтінок; це ж послужило підставою до найменування її «бурою пухлиною» (brauner tumor).
У ділянках застою крові створюються кров'яні або се-різни кісткові порожнини, а іноді вся пухлина перетворюється-тається в єдину кістозна порожнина (кістозна форма остеобластокластоми), нагадуючи цим далеко зашед-шую форму кистозной адамантиноми щелепи. Якщо вміст кісти піддалося організації, це веде до утворення в ній фіброзних ділянок.
Описана гістологічна структура характерна для переважної більшості центральних остеобла-
Ю І Вернадський Основи щелепно-лицевої хірургії та хірургічної стоматології
Рис 90 Периферична форма остеобластокла-стоми верхньої щелепи
стокластом Однак може бути ще й так званий веретенообразноклеточний ч хондрома тозние варіанти цієї пухлини В першому варіанті переважають веретено-образні одноядерні елементи (що робить її схожою з веретенообразноклеточной саркомою), а в другому від-Відзначається наявність не тільки ділянок типу остеобла-стокластоми, але і більш-менш великих разрас-Британії однорідних клітин типу хондробластов, серед яких відбувається утворення основної речовини, характерного для хрящової тканини.
Вражають остеобластокластоми, головним чином, осіб жіночої статі у віці від 11 до 20 років Локалізуються на нижній щелепі майже вдвічі частіше, ніж на верхній, причому ізлюблени-ним місцем зростання їх є область нижніх великих корінних зубів, а на верхній щелепі - малих корінних зубів
Скарги хворих різноманітні ч залежать від локалізації і стадії розвитку пухлини (зазвичай на наявність асиметрії особи внаслідок мед-повільно зростаючої пухлини, лише зрідка болез-ненной). Іноді хворі скаржаться ще й на періодично виникає запальний процес в області пухлини, що завершується по-явищем гнійного свища на яснах або на обличчі При цьому хворі іноді відзначають появу симптому нестійкості і рухливості зубів, що знаходяться в зоні пухлини.
Поява запальних нашарувань із сві-щами (див рис 91 а) є однією з відрізни-них особливостей остеобластокластом че-Люст (в трубчастих кістках гігантоми не зали-ложняет запаленням). Поява запалитися-ня і свищів пов'язано з наявністю каріозного зуба і інфекції порожнини рота Інфікування пухлини відбувається або маргінальним шляхом через періодонт, або через рану після видалити-ня зуба або мимовільного його випадання Якщо пухлина локалізується поблизу скронево-нижньощелепного суглоба, хворий може пред'явити скарги на біль при русі че-щелепи, особливо під час жування