Гістероскопічна картина гіперплазії ендометрія характеризується широкою варіабельністю і залежить від форми патологічного процесу (проста або поліповідная), поширеності (вогнищева або дифузна), тривалості маткової кровотечі. При простої гіперплазії ендометрій нерівномірно потовщений, має складчасту будову; підставу складок широке, вершина - тонка, з нерівними краями, відтінок складок варіює від блідо-рожевого до яскраво-червоного кольору.
Зміна тиску в порожнині матки при її розтягуванні рідкими середовищами дозволяє візуалізувати хвилеподібні рухи слизової оболонки - ознака «підводних рослин». Висота слизової визначається тривалістю маткової кровотечі. При відсутності останнього може досягати 20 мм; в основному - варіює в межах 10- 15 мм. Судинний малюнок різко виражений, проте будь-які його особливості, патогномонічні для гіперплазії, виявити не вдається. Вивідні протоки трубчастих залоз чітко візуалізуються, розташовані рівномірно. Устя маткових труб, як правило, вільні; рідше - не виявляються через різке набряку слизової.
Відмінною особливістю кістозної форми залозистої гіперплазії є наявність множинних кістозних порожнин, розташованих в проекції поверхневих судин слизової, що мають різну товщину (так званий феномен «пастки», оскільки ці порожнини ідентифікуються як би в «мережах» судинного сплетення). Діаметр кістозних структур не перевищує 2-3 мм, іноді вони приймають бурий відтінок внаслідок осередкового крововиливу в кісту.
Поліповідная форма гіперплазії ендометрія характеризується появою безлічі поліповідних розростань (кулястої форми структури на широкій основі) блідо-рожевого або синьо-багряного кольору, звисаючих в просвіт порожнини матки. Величина поліповідних розростань коливається від декількох міліметрів до 1,0-1,5 см. При цій формі гіперплазії гирла маткових труб зазвичай не ідентифікуються, так як поліповідние розростання, локалізовані переважно в області дна матки і трубних кутів, перекривають їх просвіт.
Поліпи ендометрія відрізняє ознака Органоїдність - наявність «ніжки» (тонкого підстави). Конфігурація їх різна: округла, овальна, довгаста, конусоподібна; розміри коливаються в межах 0,3-4,0 см. Поліпи, покриті функціональним шаром, мають гладку поверхню і блідо-рожевий відтінок (рідше - яскраво-червоний). Найбільш часто розташовуються в області дна і трубних кутів матки. У тих спостереженнях, коли поліпи, вкриті функціональним шаром, виявляються на тлі секреторного ендометрія, поверхня їх оксамитова, з множинними складками, що мають плоску вершину.
Ендоскопічно залізисті і залізисто-фіброзні поліпи практично не відрізняються від поліпів, покритих функціональним шаром. Колір їх блідо-рожевий або блідо-сірий, найбільш частою локалізацією (так само, як і поліпів, покритих функціональним шаром) є дно і проекція кутів матки. У ряді випадків железисто-фіброзні поліпи характеризуються вираженим судинним малюнком (гістологічно - розширені периферичні кровоносні судини).
Фіброзні поліпи визначаються у вигляді утворень округлої або овальної форми, блідо-рожевого або блідо-жовтого кольору, з гладкою поверхнею і більш широкою основою, ніж у залізистих або змішаних поліпів. Судинний малюнок на поверхні фіброзних поліпів не ідентифікують. Розміри їх рідко перевищують 15 мм, як правило, фіброзні поліпи поодинокі.
Ендоскопічна картина поліпів з вогнищевим аденоматозом ідентична такій залізистих або залізисто-фіброзних поліпів, оскільки в останніх під час гістологічного дослідження можуть виявлятися вогнища аденоматозу. Аденоматозні поліпи визначаються у вигляді утворень тьмяно-сірого кольору з нерівною поверхнею. Величина цих поліпів варіює від 5 до 30 мм, іноді поверхня аденоматозних поліпів відрізняє багряно-синюшного відтінку (гістологічно - локальне порушення кровообігу) або виражений судинний малюнок (гістологічно - численні розширені капіляри).
Необхідно уточнити, що виявлення під час гістероскопії утворень тьмяно-сірого кольору з нерівною поверхнею дозволяє лише запідозрити аденоматозні поліпи, так як встановлення морфотіпа поліпа і його проліферативної активності - пріоритет гістологічного дослідження мікропрепаратів.
У ряді спостережень певні труднощі викликає диференціальна діагностика фіброзних поліпів ендометрію і підслизових вузлів міоми невеликих розмірів. Слід зазначити, що поліпи слизової тіла матки під тиском потоку рідкого середовища здійснюють коливальні рухи, які не характерні для підслизових пухлин міометрія.
При раку ендометрія в порожнині дна матки (на окремих ділянках її стінок або на всьому протязі) виявляються папілломатозние розростання сірого або брудно-сірого кольору з фрагментами крововиливу і некрозу, а також посилений судинний малюнок слизової матки. В цілому гістероскопічна картина злоякісної трансформації слизової залежить від стадії неопластического процесу і, як правило, досить однотипна. Більш того, при зміні обсягу рідини, що вводиться ракова тканина легко розпадається, кришиться і кровоточить, що дозволяє в 100% спостережень встановити правильний діагноз (безумовно, за винятком преинвазивной карциноми і I1а стадії раку).
Отже, коротко основні концепції особливостей гістероскопічних картини неопластичних процесів в ендометрії можна викласти наступним чином:
- проста гіперплазія ендометрію:
1) поверхню слизової нерівна з численними складками; колір - блідо-рожевий, рідше - яскраво-червоний;
2) висота ендометрію в межах 10-15 мм;
3) вивідні протоки залоз візуалізуються, розташовані рівномірно;
4) судинний малюнок різко виражений;
5) гирла маткових труб, як правило, вільні;
- кістозна гіперплазія ендометрію:
1-3 пункти ідентичні однойменним простий гіперплазії;
4) судинна мережа різко виражена, причому судини мають неоднакову товщину;
5) візуалізуються множинні кістозні порожнини розташованих в проекції поверхневих судин слизової - феномен «пастки»;
6) гирла маткових труб вільні;
- поліповідная гіперплазія ендометрію:
1) поверхню слизової нерівна з множинними поліповіднимі разрастаниями;
2) висота ендометрію до 15 мм;
3) вивідні протоки залоз не визначаються;
4) судинний малюнок різко виражений;
5) гирла маткових труб не ідентифікуються;
- поліпи ендометрію (покриті функціональним шаром, залізисті, залозисто-фіброзні, в тому числі з вогнищевим аденоматозом):
1) поверхня гладка, колір - блідо-рожевий, рідше - яскраво-червоний;
2) є тонке підставу - «ніжка»;
3) переважна локалізація - дно матки і трубні кути;
- аденоматозні поліпи ендометрію:
1) поверхня нерівна, колір - тьмяно-сірий;
2) є тонке підставу - «ніжка»;
3) переважна локалізація - дно матки і трубні кути;
1) поверхня нерівна з папілломатознимі разрастаниями, колір - сірий або брудно-сірий;
2) судинний малюнок різко посилений з фрагментами некрозу і крововиливу;
3) при зміні обсягу рідини, що вводиться тканину легко розпадається, кришиться і кровоточить.
Необхідно ще раз підкреслити, що вирішальним методом діагностики гіперпластичних процесів ендометрія є гістологічне дослідження повного зіскрібка слизової. Вишкрібання ендометрія слід проводити напередодні очікуваної менструації або в її перші години. Особливо ретельно видаляють слизову в області дна матки і її трубних кутів - найбільш частою локалізації поліпів і вогнищевих форм гіперплазії. Гістероскопію слід застосовувати як до вискоблювання - для уточнення характеру патологічної трансформації ендометрія, так і після нього - з метою контролю над ретельністю виконуваної операції. Отриманий зішкріб направляють в патоморфологічну лабораторію, в супровідному бланку коротко вказують основні відомості про хвору: вік, скарги, клінічну картину, тривалість захворювання, характер менструальної функції, дату останньої менструації або початку кров'яних виділень, клінічний діагноз.
Гіперпластичний процес ендометрія - складний патологічний комплекс, що включає не тільки ушкодження безпосередньо в слизовій тіла матки, але і порушення найважливіших функцій всього організму. Тому при виборі методу терапії гіперпластичних процесів враховують як морфологічні зміни в слизовій, так і вік пацієнтки, її соматичний статус, тривалість захворювання, наявність або відсутність супутньої патології, тяжкість її перебігу.
Вибрані лекції з акушерства та гінекології
Під ред. А.Н. Стрижакова, А.І. Давидова, Л.Д. Белоцерковцевой