ГИПЕРТЕНЗИЯ під час вагітності: СУЧАСНА ФАРМАКОТЕРАПІЯ
ГИПЕРТЕНЗИЯ під час вагітності:
СУЧАСНА ФАРМАКОТЕРАПІЯ
Гіпертензія, що ускладнює вагітність, є найважливішою причиною передчасних пологів і перинатальної загибелі плоду. За даними ВООЗ, саме з нею пов'язано 20-33% материнської смертності [19]
Артеріальною гіпертензією іменується підвищення систолічного артеріального тиску (АТ) вище 140 мм рт. ст. і / або діастолічного АТ вище 90 мм рт. ст. при двох вимірах в стані спокою, з інтервалом не менш 4 ч, або підвищення артеріального тиску до 160/110 мм рт. ст. і вище при одноразовому вимірі.
- хронічна гіпертензія - гіпертензія, що спостерігається до вагітності або виникла (вперше виявлена) до 20 тижнів вагітності;
- гестационная гіпертензія - виникла після 20 тижнів вагітності, що не супроводжується протеїнурією аж до пологів;
- прееклампсія - гіпертензія, що виникла після 20 тижнів вагітності, що поєднується з протеїнурією;
- поєднана прееклампсія - поява протеїнурії після 20 тижнів вагітності на фоні хронічної гіпертензії;
- транзиторна (минуща) гестаційна гіпертензія - нормалізація артеріального тиску у жінки, яка перенесла гестаційну гіпертензію до 12 тижнів після пологів (ретроспективний діагноз);
- хронічна гестационная гіпертензія - виникла після 20 тижнів вагітності і зберігається понад 12 тижнів після пологів;
- гіпертензія, неуточнені - виявлена після 20 тижнів вагітності, за умови відсутності інформації щодо рівня артеріального тиску до 20 тижнів вагітності.
Гіпертензію, пов'язану з вагітністю, діагностують та оцінюють за ступенем тяжкості на підставі рівня діастолічного тиску, яке більш інформативно характеризує периферичний судинний опір і залежно від емоційного стану жінки менш схильна до коливань, ніж систолічний. Для визначення необхідного обсягу терапії, спрямованої на досягнення цільового рівня АТ, також використовується величина рівня діастолічного тиску.
Діагностику хронічної гіпертензії під час вагітності проводять на підставі: анамнестичних даних щодо існування підвищення артеріального тиску понад 140/90 мм рт. ст. до вагітності і (або) визначення артеріального тиску понад 140/90 мм рт. ст. в стані спокою - двічі з інтервалом не менше 4 год, або понад 160/110 мм рт. ст. одноразово в терміні до 20 тижнів вагітності.
Вагітні з хронічною гіпертензією складають групу ризику щодо розвитку прееклампсії, передчасного відшарування плаценти, затримки росту плода, а також інших материнських та перинатальних ускладнень. Питання про можливість виношування вагітності вирішується спільно акушером-гінекологом і терапевтом (кардіологом) з урахуванням даних обстеження та інформації про попередній ході основного захворювання.
Протипоказання до виношування вагітності (до 12 тижнів): важка артеріальна гіпертензія (гіпертензія III ступеня) - АТ понад 180/110 мм рт. ст .; викликані на артеріальну гіпертензію важкі ураження органів-мішеней: серця (перенесений інфаркт міо карда, серцева недостатність), мозку (перенесений інсульт, транзиторні ішемічні атаки, Гіпертензійного енцефалопатія); сітківки ока (геморагії та ексудати, набряк диска зорового нер ва); нирок (хронічна ниркова недостатність); судин (аневризма аорти); злоякісний перебіг гіпертензії (діастолічний АТ> 130 мм рт. ст. зміни на очному дні за типом нейроретінопатіі).
Основним завданням медичної допомоги вагітним із хронічною гіпертензією є попередження виникнення поєднаної прееклампсії або можливо раннє встановлення цього діагнозу, так як наявність даного виду прееклампсії значно погіршує прогноз закінчення вагітності, збільшує ризик материнських та перинатальних ускладнень.
Клінічними ознаками прееклампсії є: поява протеїнурії більше 0,3 г / сут. в другій половині вагітності (достовірний ознака); прогресуюча гіпертензія і зниження ефективності попередньої антигіпертензивної терапії (ймовірний ознака); поява генералізованих набряків; поява загрозливих симптомів (сильна стійкий головний біль, порушення зору, біль у правому підребер'ї або / та епігастральній ділянці живота, гіперрефлексія, олігурія).
Моніторинг стану вагітної:
- відвідування жіночої консультації з вимірюванням артеріального тиску в першій половині вагітності 1 раз в 3 тижні, з 20 до 28 тижнів - 1 раз в 2 тижні, після 28 тижнів - щотижня. Вельми целе згідний щоденний самоконтроль АТ у домашніх умовах з письмовою фіксацією результатів;
- визначення добової протеїнурії проводиться при першому відвідуванні жіночої консультації, потім з 20 до 28 тижнів - 1 раз в 2 тижні, після 28 тижнів - щотижня;
- огляд окуліста з офтальмоскопією при першому відвідуванні жіночої консультації, в 28 і 36 тижнів вагітності. У разі необхідності дослідження очного дна може проводитися частіше і в інші терміни (визначається приєднанням прееклампсії);
- ЕКГ при першому відвідуванні жіночої консультації, в 26-30 тижнів і після 36 тижнів вагітності;
- біохімічне дослідження крові (загальний білок, сечовина, креатинін, глюкоза, калій, натрій, коагулограма (фібриноген, фібрин, фібриноген В, протромбіновий індекс) - при першому відвідуванні жіночої консультації та після 36 тижнів вагітності. При другому дослідженні додатково визначають концентрацію білірубіну та активність печінковихтрансаміназ АлАТ і АсАТ.
Моніторинг стану плода:
- ультразвукове дослідження плоду (ембріона) і плаценти (хоріона) - 9-11 тижнів, 18-22, 30-32 тижні;
- актографія (тест рухів плода) - щодня після 28 тижнів вагітності з відміткою у щоденнику;
- дослідження клітинного складу вагінального мазка (гормональна кольпоцитологія) - I, ІІ і ІІІ триместри, кардіотокографія (після 30 тижнів);
- доплерографія матково-плацентарно-плодового кровотоку;
- екскреція естріолу - за показаннями.
Показаннями для госпіталізації є: приєднання прееклампсії; неконтрольована тяжка гіпертензія, гіпертензивний криз; поява або прогресування змін на очному дні; порушення мозкового кровообігу; коронарна патологія; серцева недостатність; порушення функції нирок; затримка росту плода, загроза передчасних пологів.
Питання про необхідність переривання вагітності в пізньому терміні вирішується консиліумом лікарів за участю кардіолога, окуліста та, при необхідності, інших фахівців.
Показання до переривання вагітності у пізньому терміні: злоякісний перебіг артеріальної гіпертензії; аневризма аорти; гостре порушення мозкового або коронарного кровообігу (тільки після стабілізації стану хворої); раннє приєднання прееклампсії, яка не піддається інтенсивної терапії. Способом переривання вагітності в пізньому терміні є абдомінальне кесарів розтин.
Лікування артеріальної гіпертензії
Вагітним з м'якою чи помірною первинною артеріальною гіпертензією (АГ), які до вагітності отримували постійну антигіпертензивну терапію, медикаментозне лікування після встановлення діагнозу вагітності відміняють. Препарати, яким притаманний синдром відміни (β-адреноблокатори, клонідин), відміняють поступово.
Надалі за вагітною спостерігають та інформують її про необхідність щоденного самоконтролю АТ у домашніх умовах. Не виключається можливість повернення до постійної антигіпертензивної терапії препаратами, припустимими до застосування під час вагітності.
Хворим з тяжкою АГ, нирково-судинною гіпертензією, синдромом Кушинга, вузликовим періартерііта, системною склеродермією, цукровим діабетом і з вираженим ураженням органів-мішеней продовжують по постійну антигіпертензивну терапію і під час вагітності. Якщо до вагітності лікування проводилося інгібітором ангіотензинперетворюючого ферменту або блокатором рецепторів ангіотензину ІІ, або сечогінним засобом, пацієнтку «переводять» на інший препарат, застосування якого безпечно для плоду.
Показанням до призначення постійної антигіпертензивної терапії під час вагітності хворій з хронічною АГ є діастолічний АТ більше 100 мм рт. ст. Якщо хронічна АГ характеризується підвищенням переважно систолічного артеріального тиску (ізольована систолічна; атеросклеротична; гемодинамічна, спричинена недостатністю аортального клапана або відкритою артеріальною протокою), показанням до антигіпертензивної терапії є його рівень вище 150 мм рт. ст.
Метою антигіпертензивної терапії під час вагітності є стійке підтримання діастолічного АТ в межах 80-90 мм рт. ст. У вагітних з гіпертензією, яка характеризується переважним підвищенням систолічного артеріального тиску, метою лікування є стабілізація останнього на рівні 120-140 мм рт. ст. але не нижче 110 (!).
Не рекомендується: обмеження споживання кухонної солі і рідини, зменшення надлишкової маси тіла до завершення вагітності, фізичні навантаження. Доцільність постільного режиму не доведена, навіть у випадках приєднання прееклампсії.
Медикаментозне лікування
(Див. Таблицю) Препаратом вибору для антигіпертензивної терапії під час вагітності є α-метилдофа (допегит, альдомет, альфадопа, допанол)) у зв'язку з доведеною безпекою для плода навіть в першому триместрі. Лабеталол (Лакард) має істотні переваги перед іншими β-блокаторами, завдяки наявності α-блокуючих властивостей (судинорозширювальний ефект), незначному проникненню крізь плаценту. У жодному разі у новонароджених, матерям яких між 6-й і 13-м тижнями вагітності проводилося лікування лабеталол, не зафіксовано вроджені вади розвитку. Ніфедипін може негативно впливати на стан плода у разі внутрішньовенного чи сублінгвального застосування, або у великих дозах. Раптова або надмірна гіпотензія може призводити до зниження матково-плацентарно-плодової перфузії, отже, до дистресу плода. Побічні явища (набряки гомілок, головний біль, гіперемія шкіри обличчя, запаморочення) спостерігаються зазвичай на початку лікування. Слід пам'ятати, що одночасне застосування ніфедипіну і сульфату магнію може призвести до неконтрольованої гіпотензії і небезпечному придушення нервово-м'язової функції.
Бета-адреноблокатори досить рідко впливають негативно на стан плода та новонародженого. Проявами цього впливу є затримка внутрішньоутробного розвитку плода, брадикардія, гіпотензія, гіпоглікемія, утруднення дихання. Жоден з β-блокаторів не виявляє тератогенної ефекту. Перевагою володіють β 1 -селективного блокатори (менш впливають на β 2 -рецептори міометрія) і гідрофільні препарати (менше проникають крізь плаценту). Основні побічні ефекти з боку матері: брадикардія, бронхоспазм, диспепсичні явища, шкірно-алергічні реакції, підвищення активності матки та ін. Характерним є синдром відміни.
Таблиця. Медикаментозне лікування артеріальної гіпертензії під час вагітності [9]
Фармакологі-; чна група ,; підгрупа
Колиндяни не можна вважати тератогенним препаратом, а його застосування в ІІІ триместрі не асоціюється з несприятливими фетальними або неонатальними наслідками. Однак клонідин може викликати синдром відміни у новонародженого, що проявляється підвищеним збудженням, порушенням сну в перші 3-5 діб після народження. У разі застосування в кінці вагітності і в великих дозах можливе пригнічення ЦНС у новонародженого. Побічні ефекти з боку матері: сухість у роті, сонливість, пригніченість, депресія, характерним є синдром відміни.
Гидралазин (дигідралазин, апрессин) раніше дуже широко застосовували під час вагітності, особливо в разі тяжкої прееклампсії. Останнім часом з'явилися повідомлення про несприятливий вплив на новонароджених (тромбоцитопенія) і недостатній ефективності при хронічній гіпертензії, особливо в разі монотерапії. Не має тератогенного дії. Побічні ефекти: тахікардія, головний біль, набряк слизової оболонки носа, вовчакоподібний синдром.
Нітропрусід натрію (Наніпрус) використовується виключно для швидкого зниження артеріального тиску в загрозливих випадках і за умови неефективності інших засобів. Максимальна тривалість інфузії - 4 год, оскільки в організмі утворюються ціаніди, концентрація яких після 4 год застосування може досягти токсичного для плода рівня.
Діуретики перешкоджають фізіологічної затримки рідини - процесу, притаманному нормальної вагітності. Таким чином, вони призводять до зменшення ОЦК нижче оптимального. Особливо небезпечним це може бути в разі приєднання прееклампсії, одним з основних патогенетичних механізмів якої є гіповолемія. Отже, як засіб базисної антигіпертензивної терапії діуретики під час вагітності протипоказані. Лише у хворих з АГ і серцевою недостатністю або нирковою патологією можливе призначення діуретиків (переважно тіазидних). Фуросемід в ранні терміни вагітності може надавати ембріотоксичний ефект. Калійзберігаючі діуретики вагітним зазвичай не призначають.
До атегоріческі протипоказані вагітним інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту. Достовірно встановлено, що вони здатні пригнічувати екскреторну функцію нирок плода, викликати маловоддя, а згодом - навіть безводдя. Якщо пацієнтка постійно приймала інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту і продовжила їх прийом на початку вагітності, це в жодному разі не є показанням до переривання вагітності, оскільки описані вище побічні ефекти притаманні за умови застосування препарату у ІІ та ІІІ триместрах вагітності. Однак хвору обов'язково переводять на інші антигіпертензивні засоби відразу ж після встановлення вагітності (краще на етапі її планування). Така ж тактика прийнята щодо блокаторів рецепторів ангіотензину ІІ.
Сульфат магнію не є антигіпертензивним засобом, але знижує артеріальний тиск завдяки загальному седативного дії. Використовується при приєднанні тяжкої прееклампсії або при розвитку еклампсії для попередження і лікування судомних нападів.
5. Дерімедведь Л. В. Перцев І. М. Шуванова Е. В. Зупанець І. А. Хоменко В. Н. Взаємодія ліків та ефективність фармакотерапії. - Харків: Мегаполіс.
10. Кьюмерле К. П. Брендель К. (ред.) Клінічна фармакологія при вагітності: В 2 т. Пер. з англ. - Москва, 1987.