Гідронефроз - захворювання, що характеризується прогресивним розширенням чашково-мискової системи, що обумовлено стенозом мисково-сечовідного сегмента і порушенням відтоку сечі. Підвищення гідростатичного тиску в чашечно-мискової системі призводить до атрофії паренхіми і зниження функції нирки.
Захворювання частіше зустрічається у жінок (приблизно в 2 рази частіше, ніж у чоловіків). Переважає одностороннє ураження нирок.
Гідронефроз може бути:
вродженим (т. е. захворювання розвивається вже у плода),
спадковим (пов'язаним з патологією хромосомного апарату, найчастіше за типом хромосомної хвороби; захворювання при цьому може розвиватися в антенатальному періоді, а також в будь-якому віці після пологів);
Причини виникнення захворювання різноманітні, проте всі вони призводять до звуження мисково-сечовідного сегмента, без якого не буває гідронефрозу.
Майже в 1/3 випадків причиною формування стенозу мисково-сечовідного сегмента стає ніжнесегментарний артеріальна судина, який, як правило, відгалужується від основного стовбура ниркової артерії і супроводжується веною. Ніжнесегментарние ниркові судини можуть проходити наперед або назад від сечових шляхів, не просто стискаючи лоханочно-сечовідний сегмент, але і впливаючи на нього за рахунок постійної пульсової хвилі. Спочатку це викликає функціональні порушення, а в подальшому - склеротичні зміни даної зони.
Рідше гидронефроз обумовлений аномаліями розвитку ниркових або насіннєвих вен, що призводять до порушення венозного ниркового кровотоку.
Можливо також вроджене звуження мисково-сечовідного сегмента, яке в ряді випадків поєднується з додатковими ніжнесегментарнимі судинами.
Клінічна картина гідронефрозу вкрай мізерна. Прояви захворювання значно варіюють і залежать не тільки від стадії процесу, а й від причини обструкції мисково-сечовідного сегмента.
При односторонньому гідронефрозі хворі, як правило, скаржаться на дискомфорт або тупий ниючий біль в поперековій області на стороні ураження, зниження працездатності, хронічну втому. Можливі також гематурія (макро- і мікроскопічна) і підвищення артеріального тиску.
У міру прогресування порушення відтоку сечі з нирки характер больових відчуттів може змінюватися. Так, періодично виникає дискомфорт в області попереково-реберного кута може трансформуватися в постійний біль, що підсилюється при фізичному навантаженні або прийомі великої кількості рідини.
При гострому порушенні відтоку сечі (як правило, у хворих з вираженою обструкцією мисково-сечовідного сегмента) виникає картина типовою ниркової коліки (нападоподібний біль, нудота, блювота і т. Д.).
Хворі з двостороннім гідронефрозом можуть пред'являти скарги, обумовлені наростаючим порушенням функції нирок і азотемією.
Поява лихоманки з ознобом свідчить про приєднання інфекції і розвитку гострого гнійного обструктивного пієлонефриту. З огляду на гнійно-запальний характер захворювання, обстеження і лікування таких хворих повинно проводитися в найкоротші терміни.
Підвищення артеріального тиску при гідронефрозі може бути пов'язано з сегментарним сморщиванием нирки і найчастіше носить транзиторний характер.
При зборі анамнезу слід звернути увагу на один патогномонічний для гідронефрозу ознака - такі хворі часто сплять на животі, за рахунок чого змінюється внутрішньочеревний тиск і поліпшується відтік сечі з чашково-мискової системи ураженої нирки.
Діагностичний алгоритм при гідронефрозі включає:
збір анамнестичних даних;
візуалізують методи (дозволяють уточнити ступінь структурних і функціональних змін нирок і сечових шляхів).
Проведення фізикального обстеження (огляд, пальпація, перкусія та аускультація) на ранніх стадіях захворювання малоинформативно. Так, асиметрію живота, обумовлену ретенційних змінами чашково-мискової системи, можна виявити тільки у хворих зниженого харчування. При цьому відсутність зовнішніх ознак не виключає наявності гідронефрозу. Пальпація живота також не дозволяє отримати корисну інформацію до тих пір, поки розміри чашково-мискової системи не стають вельми значними. Тоді (особливо у хворих в термінальній стадії захворювання) при бімануального пальпації досить чітко визначається балотується об'ємне утворення. У разі приєднання запального процесу болючість при натисканні може посилюватися. При перкусії живота над зміненої ниркою (навіть при великих гідронефрозах), як правило, визначається тимпаніт, характерний для всіх об'ємних новоутворень заочеревинного простору. Дуже рідко при гігантських гідронефрозах, що зміщують органи черевної порожнини медіально і прилеглих до передньої черевної стінки, може спостерігатися притуплення перкуторного звуку. Патогномонічні аускультативні ознаки гідронефрозу відсутні. Таким чином, у хворих з гідронефрозом результати фізикального обстеження можуть бути малоінформативними.
Разом з тим для успішного хірургічного лікування хворих з гідронефрозом необхідна не тільки правильна, але і рання діагностика з урахуванням стану нирок і сечових шляхів. При цьому слід використовувати весь комплекс методів дослідження, що є в розпорядженні сучасної медіціни.Спеціальние діагностичні тести при гідронефрозі поділяються на визначальні і уточнюючі діагноз. До визначальних діагноз методів належать ультразвукові та рентгенологічні дослідження, результати яких дозволяють достовірно виявити наявність або відсутність гідронефроза.Високая інформативність, безпека і простота УЗД пояснюють його широке застосування в клінічній практиці. УЗД проводять поліпозиційне - в поздовжньої, поперечної та косих проекціях, а також в положенні хворого на боці. При цьому оцінюють розміри нирки і чашково-мискової системи, товщину паренхіми, наявність і локалізацію гіперехогенних утворень, що дають акустичну тінь дихальну екскурсію нирки, стан сечоводу, якщо він ділатірованного. Обов'язково порівнюють дані ураженої і контралатеральної нирок.
Для оцінки протяжності та вираженості змін в зоні мисково-сечовідного сегмента, а також стану околомочеточніковой клітковини в останні роки використовують ендоуретеральное (внутрімочеточніковое) ультразвукове дослідження, особливо у хворих, які не переносять рентгеноконтрастні йодовмісні препарати.
Рентгенологічні дослідження з внутрішньовенним введенням контрастної речовини зберігають пріоритет при діагностиці гідронефрозу, визначенні стадії захворювання і ступеня звуження мисково-сечовідного сегмента. Однак розвиток ультразвукових та інших нелучевих діагностичних тестів обмежило показання до їх застосування.
Найбільш часто використовуються екскреторна урографія і ретроградна уретеропіелографія з телевізійним контролем.
Екскреторна урографія дозволяє оцінити стан нирок і сечових шляхів. За відсутності протипоказань вона стає першим і основним етапом рентгенологічного обстеження хворого з передбачуваним діагнозом гидронефроз. Про хорошою екскреторної функції нирки і своєчасному спорожнення верхніх сечових шляхів свідчить контрастування балії на 3-4-й і сечового міхура на 5-6-й хвилині дослідження. Знімки виконують в положенні на спині, в напівбоковий проекції, стоячи і на животі. Останнє необхідно, так як внаслідок підвищення внутрішньочеревного тиску поліпшується пасаж сечі по верхніх сечових шляхах, що дає можливість контрастувати сечовід.
У деяких хворих є непереносимість йодовмісних контрастних препаратів, що виявляється у вигляді різноманітних алергічних реакцій. В цьому випадку, а також при неінформативності екскреторної урографії доцільно виконання ретроградної уретеропієлографії. Це особливо актуально у хворих зі значним зниженням видільної функції нирки.
У деяких випадках зберігають значення і інші рентгенологічні методи дослідження - ниркова ангіографія, черезшкірна антеградная пієлографія і ін. Проте застосовуються вони досить рідко.
Антеградная чрескожная пієлографія застосовується для діагностики гідронефрозу в тих випадках, коли виділення ниркою рентгеноконтрастної речовини відсутній, а виконання ретроградної уретеропієлографії не представляється можливим.
Ниркова ангіографія дозволяє найбільш достовірно діагностувати такі причини обструкції верхніх сечових шляхів, як аномалії розвитку нирок і ниркових судин. Характерним симптомом уровазального конфлікту є дефект наповнення в зоні мисково-сечовідного сегмента на екскреторних урограммах. Симптом «гілок обгорілого дерева» - найбільш характерний Ангіографічнийознака ознака термінальної стадії гідронефрозу. Однак навіть він не завжди характеризує незворотні ретенційні зміни нирки і чашково-мискової системи, особливо у хворих молодого віку. Тому в складних випадках прийняття рішення про характер оперативного втручання при гідронефрозі (органосохраняющее або Органоуносящіе) допустимо тільки після отримання результатів термінового гістологічного дослідження фрагмента паренхіми нирки. Морфологічне підтвердження достатній схоронності паренхіми має змусити хірурга відмовитися від наміченої нефректомії і виконати органозберігаючі операцію. Ниркова артеріографія має значення при виявленні додаткових сегментарних артерій і визначенні їх ролі в розвитку гідронефрозу в складних діагностичних ситуаціях, а також у тих випадках, коли поряд з реконструктивної операцією на верхніх сечових шляхах планується резекція нирки. Венографіческое дослідження дозволяє діагностувати аномалії ниркових вен або нижньої порожнистої вени, що призводять до уровазальному конфлікту і розвитку обструкції верхніх сечових шляхів.
Комп'ютерна томографія дозволяє виявити причину гидронефротической трансформації і ступінь змін чашечно-мискової системи і нирок. При цьому можна отримати точне уявлення про стан збиральної системи нирки, наявності та локалізації будь-яких скупчень рідини, об'ємних утворень і конкрементів. Подальша тривимірна реконструкція зображення дозволяє оцінити протяжність зміненої ділянки сечоводу. Однак дане дослідження не відображає функціонального стану нирок і верхніх сечових шляхів, а також особливостей уро-і гемодинаміки.
Магнітно-резонансна томографія дозволяє судити про стан верхніх сечових шляхів. При стандартному МР-дослідженні можна визначити точні розміри мисково-сечовідного сегмента і товщину паренхіми в будь-якому сегменті нирки. Однак при цьому не завжди вдається простежити протяжність звуженого ділянки сечоводу.
Радіоізотопні дослідження дозволяють в динаміці оцінити надходження радиофармпрепарата в організм його циркуляцію в системі кровообігу, поглинання і накопичення в нирках, а також виведення з сечових шляхах. Найбільш часто застосовують динамічну нефросцинтиграфии. Даний метод надає інформацію про функціональний стан нирок і верхніх сечових шляхів і їх адаптаційні можливості в умовах медикаментозної поліурії.
Нефросцінтіграфія дозволяє оцінити поширеність і вираженість патологічного процесу як в цілому, так і посегментарно, а також отримати досить повне уявлення про порушення органного кровотоку. Ці дані мають важливе значення для діагностики захворювання і прогнозування результату лікування. Разом з тим даний метод має ряд недоліків. З його допомогою важко оцінити структурні особливості нирок і верхніх сечових шляхів.
Непряма радіоізотопна реноангіографія застосовується для оцінки артеріального і венозного кровотоку. Проведення дослідження з введенням деяких фармакологічних препаратів (таких, як кофеїн) дозволяє отримати інформацію про стан ниркових судин, визначити їх резервні можливості, а також зіставити ступінь порушень ниркової гемодинаміки та уродинаміки.
Лікування. За всіма наявними літературними даними, консервативна терапія гідронефрозу неефективна. Єдиним методом, що дає реальну надію на одужання, є хірургічний. Реконструктивна операція закінчується сприятливо лише в тих випадках, коли верхні сечові шляхи і нирка володіють значним резервом функціональних можливостей.
Можливі ускладнення оперативних втручань з приводу гідронефрозу включають:
післяопераційний кровотеча із зони анастомозу або резекції нирки;
розвиток гострого пієлонефриту;
стеноз мисково-сечовідного анастомозу.
Останні два ускладнення частіше виникають у хворих з тривалим гнійно-запальним процесом в нирках і сечових шляхах.
Слід зазначити, що під час відсутності своєчасного лікування результатом гідронефрозу часто стає загибель нирки.
У той же час своєчасно виконана пластична операція дозволяє запобігти прогресуванню процесу і навіть (особливо у молодих хворих) домогтися повного відновлення функції органу.