Гемолітико-уремічний синдром (хвороба Гассер) є одним з небагатьох придбаних захворювань, що зустрічаються зазвичай в дитячій віковій групі. Ймовірно, даний синдром охоплює цілий спектр захворювань, варіюючи від класичної саморазрешающейся форми у дітей грудного віку до більш грізною і часто фатальної тромбоцитопенічній тромбоцитопенія гемолітичної пурпури (хвороба Мошкович), що спостерігається у дорослих. Для цих захворювань характерна загальна тріада: гостра ниркова недостатність з олігурією, гемолітична анемія і тромбоцитопенія. Однак захворювання, що протікають під прикриттям хвороби Гассер, можуть також мати ту чи іншу ступінь артеріальної ангіопатії, гіпертензії і ураження ЦНС, кишечника або печінки.
Хоча загальний знаменник, який пов'язував би різні форми хвороби або служив базисом для їх класифікації або вибору лікування, ще не знайдений, деякі з недавніх основних наукових досягнень допомагають проникнути в суть даної проблеми.
Етіологія і патогенез
Пошкодження ендотеліальних клітин відіграє центральну роль в патогенезі ниркових уражень, гемолізу і тромбоцитопенії. Пошкодження ендотелію може обмежуватися капілярними мембранами, але не виключено і залучення артерії. Таке розмежування може допомогти в більш детальному класифікування та прогнозуванні, а також поясненні природи великої групи симптомів. Механізм пошкодження ендотелію в даний час є об'єктом суперечок і наукових досліджень. Ідентифіковано, щонайменше, 5 агентів, здатних чинити шкідливу дію на ендотеліальні клітини при хворобі Гассер: ендотоксин, нейрамінідазу, естроген - містять контрацептиви, істинний цитотоксин (веротоксин), що продукується деякими штамами кишкової палички, і токсин, що виробляється бактеріями Григор'єва - Шиги. Під час епідемій гемолітико - уремічного синдрому було виділено кілька видів вірусів, найчастіше Коксакі, ECHO і аденовірус, але без чіткого зв'язку з захворюванням. Більш переконливим є розвиток даного синдрому у хворих з інфекціями, викликаними шигеллой, сальмонелою, цитотоксической, кишковою паличкою або пневмококом. В даний час увагу дослідників зосереджено на веротоксин - продукує E. Coli (VTEC O157: H7) і Shigella disenteriae type1. Хвороба Гассер може також спостерігатися у жінок, які приймають гормональні контрацептивні засоби, що містять естроген, або у вагітних. Деякі дослідження відзначають високу частоту виникнення гемолітико - уремічного синдрому при використанні ампіциліну для лікування дизентерії викликані Shigella disenteriae type1.
Пошкодження ендотеліальних клітин зачіпає і приводить в дію цілий ряд вторинних процесів: локальне внутрішньосудинне згортання крові, злипання тромбоцитів і агрегацію тромбоцитів. У більшості хворих відзначаються поява продуктів розпаду фібрину в циркулюючої крові і тромбоцитопенія. Наявність циркулюючих мономерів фібрину (вказує на триваюче внутрішньосудинне згортання) визначається у меншості хворих; передбачається, що у більшості хворих до моменту звернення за медичною допомогою внутрішньосудинне згортання припиняється. Фактично в усіх випадках спостерігається відкладення фібрину в судинах ниркових клубочків, що призводить до звуження або облітерації просвіту капілярів, зниження швидкості клубочкової фільтрації та зменшення перфузії ниркових канальців з їх вторинної дисфункцією або некрозом. У більшості хворих з хворобою Гассер виникає тромбоцитопенія, яка обумовлена як збільшеним споживанням тромбоцитів, так і скороченням періоду їхнього життя. Більш того, циркулюючі в крові тромбоцити неповноцінні; в них менше серотоніну, аденозиндифосфату, бета-тромбоглобуліна і знижена здатність до агрегації, що передбачає їх виснаження. Значення цих факторів і розвитку уражень нирок або ЦНС не встановлено, проте при виникненні у хворого геморагічних ускладнень тромбоцитопенії слід пам'ятати про зниженій функції тромбоцитів.
Іншим дивним фактом є очевидне зниження продукції простацикліну (PGJ2) ендотеліальними клітинами в деяких хворих з хворобою Гассер та членів їх сімей. Простациклін є ендогенних інгібітором агрегації тромбоцитів. Це передбачає, що у деяких людей є генетичний дефект, який може призвести до хвороби Гассер, якщо етіологічний фактор викличе пошкодження судин. Такий механізм може бути причиною захворювання в спостерігалися сімейних випадках.
У хворих з гемолітико-уремічний синдром при зниженні гематокриту до 10-15% швидко виникає гемолітична анемія. Реакція Кумбса, як правило, буває негативною, а осмотична резистентність і ферменти еритроцитів знаходяться в межах норми. Таким чином, анемія у них обумовлена, ймовірно, микроангиопатией, що призводить до пошкодження еритроцитів під час їх просування за зміненою капілярної мережі. Виживання перелитих з кров'ю клітин також знижена. Головною причиною пошкодження еритроцитів є механічна травма, чому в ряді випадків сприяє змінений антиоксидантний статус еритроцитів.
Нарешті, як показують проведені за останнє десятиліття дослідження, при хворобі Гассер до процесу залучаються і інші органи, особливо печінку і мозок, а також серце і легені, можливо, внаслідок все тієї ж мікроангіопатії, що обговорювалася вище. Судоми, ступор або кома нерідко бувають ускладненням гемолітико-уремічного синдрому, і їх не можна пояснити тільки гіпертензією, викликаної нирковою недостатністю, або порушенням електролітного балансу. Проте, патологічні зміни в мозку дітей, померлих від хвороби Гассер, були неспецифічними (набряк, некроз клітин); мікротромби (імовірно внаслідок пошкодження судин) виявлені лише в кількох випадках.