Рентгенологічне дослідження є одним з провідних в пульмонології, його мета - визначити прозорість легеневих полів і їх рухливість.
Далі досліджуються наявність або відсутність затемнення, порожнини, додаткові освіти, а також можливість наявності рідини в легенях.
Спочатку проводиться рентгеноскопія. і тільки при необхідності виробляються знімки. В даний час велике застосування, особливо при масових обстеженнях, отримала флюорографія.
Томографія - пошарові знімки. Вона дозволяє отримати знімки на різній глибині грудної клітини, що різко збільшує діагностичні можливості.
Бронхоскопія дозволяє проводити візуальний огляд трахеї і бронхів I-IV (а іноді і V-VI) порядку. Вводиться спеціальна трубка з освітлювачем, що дозволяє розглядати стан слизової, а при необхідності і взяти шматочок матеріалу на біопсію з наступним гістологічним дослідженням.
Торакоскопия - огляд вісцеральної і парієтальної плеври, при необхідності проводиться біопсія. Процедура проводиться спеціальним приладом.
Найбільш доступним у клінічній практиці є вивчення вентиляційної здатності легень методом спірографії - він розроблений досить давно і застосовується повсюдно. Студентам з курсу нормальної фізіології відомо про використання із зазначеною метою мішка Дугласа. Сучасні методики спирографии засновані на тому ж принципі, але вони значно інформативніше і простіше у виконанні. Для стандартизації результатів дослідження неухильно виконуються досить суворі правила проведення дослідження (воно проводиться вранці в умовах основного обміну, після докладного інструктажу, поза прийому медикаментозних препаратів, що мають відношення до легким). При стандартній процедурі спирографии пацієнт протягом 2 хв спокійно дихає через загубник в мішок Дугласа, поміщений в спирограф. Дихальні руху реєструються на папері. Спірограма відображає так звану максимальну вентиляцію легенів, коли хворий протягом 15 з дихає максимально глибоко з частотою, контрольованої лаборантом.
Особливістю оцінки показників спірограмми є їх зіставлення з так званими стандартами, отриманими у великих груп практично здорових людей. Тобто обчислюється відсоток відхилення отриманого у досліджуваного пацієнта показника від його належної величини.
Умовно вважають, що величина, що дорівнює 100 + 20%, відповідає нормальному значенню. Величина ЖЕЛ і співвідношення РОвд, РОвид характеризують властивості легких і ГК. Звідси зрозуміло, що реструктівние порушення призводять до зниження ЖЕЛ і обмеження РОвд.
В даний час при спирографических дослідженні застосовують показники форсованого (з максимально швидким розвитком зусилля) видиху (форсована ЖЕЛ) з реєстрацією кривих «потік - об'єм» і ряд інших показників, що відображають бронхіальну прохідність.
Основні методи дослідження при захворюваннях органів дихання.
Основні скарги: біль в грудній клітці, задишка, кашель і кровохаркання.
Біль у грудній клітці при захворюваннях легенів обумовлена в основному ураженням плеври. Плевральна біль колючого характеру посилюється на вдиху. Для зменшення болю пацієнти воліють лежати на боці ураження плеври.
Задишка при захворюваннях легенів може бути інспіратор -ної (звуження верхніх дихальних шляхів), експіраторной (емфізема легенів, бронхіоліт, ХОЗЛ, бронхіальна астма) і змішаної (захворювання паренхіми легень, гідроторакс, пневмоторакс). Крайній ступінь задишки (напади задухи або астма) характерна для бронхіальної астми.
Кашель є важливим рефлекторним механізмом очищення бронхів від патологічного вмісту. Він може бути постійним (покашлювання при фарингітах, ларингіті, трахеїтах) або нападоподібний (чужорідне тіло в бронхах, коклюш, ураження бронхіальних лімфовузлів, бронхіальна астма, інші захворювання бронхів і паренхіми легенів), сухим або вологим. За часом появи кашель буває ранковим (бронхоектази, хронічний бронхіт), денним або вечірнім (бронхіти, пневмонія), нічним (туберкульоз легенів, збільшення бронхопульмонарних вузлів, кашлевая форма бронхіальної астми). При наявності мокротиння уточнюють її кількість, консистенцію і характер (слизова, серозна, гнійна, кровянистая), колір (жовтий або зеленуватий при гнійної мокроті), запах (при гангрени легкого - смердючий, гнильний).
Кровохаркання (наявність крові у мокротинні) зустрічається при пухлинах бронхів і легенів, туберкульозі, інфаркті легкого, брон-хоектазах, абсцес і гангрени легень, крупозної і вірусної пневмонії, мітральному стенозі і застійної серцевої недостатності, чужорідне тіло в бронхах.
При огляді грудної клітки виявляють її нормальні (нормостеническую, гіперстенічний, астенічну) або патологічні (емфізематозний, паралітичну, рахітичних, лійкоподібну, ладьевидную) форми, дифузний (теплий) ціаноз, об'єктивні ознаки задишки (вимушена поза з фіксацією плечового пояса, участь допоміжних м'язів в акті дихання, зміна глибини, частоти і ритму дихання). При емфіземі визначається зменшення дихальної екскурсії грудної клітки, згладженість або вибухне в надключичній області.
При пальпації визначають величину епігастральній кута, резистентність грудної клітини, наявність больових точок і голосове тремтіння.
Резистентність визначається шляхом здавлювання грудної клітини в передньо-задньому, бічному напрямках і симетрично по межреберьям в правій і лівій пахвових областях. Еластичність грудної клітини знижується при емфіземи легенів, гидротораксе, в старечому віці. Якщо хворий не зазначає болю в грудній клітці, то при визначенні больових точок досліджують тільки місця входу і виходу міжреберних нервів (праворуч і ліворуч біля грудини, уздовж хребта) і остисті відростки грудних хребців при натисканні.
Для визначення голосового тремтіння долоні прикладають плазом над симетричними ділянками легень справа і зліва і просять голосно повторювати слова «тридцять три». Спереду використовують дві позиції (область верхівок і нижньо-бічні відділи легень), а ззаду - три (надлопаточную, межлопаточная області і область, розташована нижче кутів лопаток). Посилення голосового тремтіння визначається при ущільненні легеневої тканини, компрессионном ателектазе і наявності порожнини в легкому з фіброзної капсулою, а його ослаблення - при емфіземі, обтураційній ателектазі.
Перкуторно визначають патологічні зміни в легенях і плевральнихпорожнинах, межі легень і дихальну рухомість нижнього краю легень.
Порівняльну перкусію спереду проводять по среднеключичной лініях починаючи з надключичних областей і далі по ключиць (безпосередня перкусія), під ключицею і в II міжребер'ї, порівнюючи перкуторний звук праворуч і ліворуч, а також зверху і знизу. Після II міжребер'я в III, IV і V міжребер'ї перкутируют тільки справа, порівнюючи зі звуком в вищерозташованих міжребер'ї. На бічній поверхні грудної клітини порівняльну перкусію проводять в положенні хворого з піднятими за голову руками по среднеподмишечной лініях: перша позиція - в пахвовій ямці (палець розташовують вертикально), а три інші - по межреберьям. Ззаду перкуторний звук порівнюють в надлопаточную областях, між лопатками (на рівні верхнього кута, середини і нижнього кута лопаток) і нижче кута лопаток (дві позиції). При топографічної перкусії визначають висоту стояння верхівок легких, ширину полів Креніга, нижні межі легень (по топографічним лініях, починаючи справа з окологрудинной, а зліва - з переднеподмишечной лінії і закінчуючи по Навколохребцеві лініях). Рухливість нижнього краю легенів визначають за среднеключичной лінії (праворуч) і по среднеподмишечной і лопатковим лініях (праворуч і ліворуч).
Притуплення перкуторного звуку відзначається при ущільненні легеневої тканини (пневмоническая інфільтрація, ателектаз, пухлини, пневмосклероз) і скупчення рідини в плевральній порожнині, коробковий звук - при емфіземи легенів, а тимпанический - при наявності великої розташованої поверхово порожнини в легенях або при пневмотораксі. При ателектазі відповідних часток легенів, пневмосклероз і пневмоторакс верхня межа легень зміщується вниз, а нижня - вгору, поля Креніга звужуються. При емфіземи легенів вказані межі зміщуються в зворотному напрямку, а дихальна рухливість нижнього краю легенів зменшується. Скупчення рідини в плевральній порожнині імітує зсув нижньої межі легкого вгору; верхня межа притуплення при цьому розташовується куполообразно з вершиною по заднеподмишечной лінії (лінія Елліса - Так-МУАЗІ).
Аускультація
Аускультація легких проводиться в тих же точках (позиціях) і в тій же послідовності, що і при порівняльній перкусії. Спочатку протягом двох-трьох дихальних циклів порівнюються аускультативні дані над симетричними ділянками легень. При наявності змін везикулярного дихання, патологічного бронхіального дихання, побічних дихальних шумів проводиться детальне вислуховування всієї області в різні фази дихання, а при необхідності - під час форсованого вдиху або видиху, після покашлювання, в різних положеннях пацієнта.
У патологічних умовах ослаблення везикулярного дихання може бути обумовлено ателектазом легень, скупченням ексудату в альвеолах, емфіземою легенів, потовщенням плевральних листків, скупченням рідини. Посилене (жорстке) везикулярнедихання вислуховується при бронхітах. Переривчасте (саккадоване) везикулярнедихання може бути при бронхопневмонії і туберкульозі. Патологічний бронхіальне дихання є ознакою ущільнення легеневої тканини (за винятком обтурационного ателектазу) або наявності в легкому порожнини з фіброзної капсулою. Різновидами патологічного бронхіального дихання є амфорическое (характерно для сполученої з бронхом і вільної від вмісту порожнини в легкому), стенотическое і металеве (при відкритому пневмотораксі).
До побічних дихальних шумів відносяться сухі і вологі хрипи, крепітація, шум тертя плеври. Сухі хрипи утворюються в великих (низькі або басові) або дрібних (високі або діскантовие) бронхах внаслідок звуження їх просвіту в результаті запального набряку слизової оболонки і (або) скупчення в'язкого мокротиння, нитки якої можуть вібрувати при проходженні повітря. Вологі хрипи (крупно-, середньо-, хрипи) утворюються при проходженні повітря через скупчення рідини (серозна мокрота, ексудат, кров) в бронхах різного калібру (дрібних, середніх або великих). Крепітація вислуховується на висоті вдиху при одночасному разліпаніі безлічі альвеол, що містять невелику кількість рідини, і нагадує тріск волосся при їх розтиранні пальцями над вухом, шум тертя плеври - при появі шорсткостей і нерівностей на поверхні плевральних листків (відкладення фібрину, метастази раку, рубці і т .п.) або їх надмірної сухості. Цей шум нагадує шелест шовкової тканини, паперу, хрускіт снігу, скрип шкіри і, на відміну від хрипів, зберігається при імітації дихальних рухів при закритому роті і носі.
Сухі хрипи є характерним симптомом при бронхітах і бронхіальній астмі. Розсіяні вологі незвучние хрипи можуть вислуховуватися при бронхітах, серцевої недостатності і в початкових стадіях набряку легенів (в нижніх відділах). Хрипи на обмеженій ділянці легень - характерний аускультативний симптом вогнищевої пневмонії, а крупнопузирчатие - порожнин в легенях або легеневої кровотечі. Поширені середньо- і крупнопузирчатие хрипи вислуховуються при розвиненому набряку легенів. Крепітація виявляється у хворих з пневмонією, альвеоліту, хворобою Хаммена - Річа, ателектазом і інфарктом легень. Шум тертя плеври вислуховується у хворих з сухим плевритом, мезотеліомою, уремією і при надмірному зневодненні організму.
Бронхофония досліджується у ослаблених хворих над симетричними ділянками легень.
Про обсяг легеневої вентиляції дозволяє судити спирометрия. При спокійному диханні обсяг вентиляції дорівнює близько 0,5 л-так званий дихальний повітря.
Величина життєвої ємності у здорових чоловіків досягає 3,5 л і більше, складаючись з дихального повітря (500 мл), додаткового повітря (обсяг максимально глибокого вдиху-1 500 мл) і резервного повітря (обсяг максимально глибокого видиху-1 500 мл). Після максимального видихання легкі містять ще близько 1 л залишкового повітря, кількість якого вдається визначити тільки побічно з розподілу введеного певного обсягу водню або азоту. Життєва ємність знижується при емфіземі, пневмонії, плевритах, гемопневмотораксе і інших захворюваннях. Хвилинний обсяг дихання більш виразно вказує на величину легеневої вентиляції і становить в нормальних умовах основного обміну близько 5 л повітря, т. Е. Близько 1 л кисню. Близько 200 мл кисню з цього літра поглинається кров'ю.
Щоб судити, наскільки економно відбувається дихання, наскільки ефективно поглинається кров'ю кисень вдихуваного повітря, визначають, яка кількість кисню в мілілітрах забирається організмом з 1 л вентильованого в легких повітря.
Недостатність зовнішнього дихання встановлюють безпосередньо з визначення вмісту в артеріальній крові (з плечової або променевої артерії) кисню і вуглекислоти при повному спокої хворого в умовах визначення основного обміну, т. Е. В послепіщоварітельном періоді, через 14 годин після останнього прийому їжі (вранці). Межа поглинання газу визначається кисневої ємністю крові, що дорівнює близько 20 мл на 100 мл крові.
Проба з визначенням часу затримки дихання після максимального вдиху орієнтує щодо ступеня зниження легеневої функції. Та ж проба застосовується і для визначення ступеня недостатності серця, бо вуглекислота швидше нагромаджується в крові і швидше виникає нестача кисню як при дихальної, так і при серцевій недостатності.
Визначення ступеня збільшення життєвої ємності під впливом атропіну, ефедрину, меркузал дозволяє до певної міри робити висновки про бронхоспастичним і серцево-застійному компоненті легеневої недостатності.
Сила (потужність) струменя повітря при диханні визначається за величиною подоланого опору на вдиху і видиху. Пневмотахометрия - один з методів функціональної діагностики легенів і бронхов- дозволяє визначити швидкість проходження повітря при вдиху і видиху, обчислюючи її в літрах в секунду. У нормі потужність (швидкість) видиху дорівнює 4-5 л в секунду, вдиху-3-4 л. При захворюваннях легенів і бронхів (з порушенням бронхіальної прохідності) співвідношення можуть змінюватися (потужність видиху падає).
Тиск в плевральній порожнині визначають шляхом з'єднання голки, введеної в порожнину плеври, з системою манометра (наприклад, в апараті для лікувального пневмотораксу) і реєструють при покійному диханні на висоті вдиху і видиху.
Функція діафрагми і руху ребер, крім чисто клінічного і звичайного рентгенологічного дослідження, вивчаються рентгенокімографія, що виявляє рухливість, відставання окремих ділянок, порушення ритму вдиху і видиху.
Лабораторне дослідження мокротиння дозволяє встановити запальний характер захворювання по реакції на білок в фільтраті мокротиння; розпад легеневої тканини-за наявності при мікроскопії мокротиння еластичних волокон, особливо зберігають альвеолярне будова; бронхо-легеневі злоякісні пухлини-по виявленню під мікроскопом