8.5.2.3. Хронічний гранулематозний періодонтит
Ця форма хронічного запалення верхівкового періодонта в більшості випадків клінічно не проявляється, за винятком періодів загострення запального процесу. В окремих випадках вона може давати симптоми хронічного гранулирующего періодонтиту у вигляді норицевого ходу, гіперемії і набряклості ясен і т. Д. Однак найчастіше суб'єктивні і об'єктивні (клінічні) дані відсутні.
Діагноз хронічного гранулематозного періодонтиту ставлять, як і при хронічному фіброзному періодонтит, головним чином на підставі рентгенологічних даних, що показують картину невеликого вогнища розрідження з чітко відмежовані краями округлої або овальної форми розміром близько 0,5 см в діаметрі (рис. 8.17). Додатковим ознакою для постановки діагнозу в ряді випадків можуть бути вказівки хворого на періодичне виникнення загострень запального процесу (рис. 8.18).
Околокорневой гранульоми частіше локалізуються на верхній щелепі (63%), рідше - на нижній (37%). Найбільша кількість гранульом (54%) виявляється в області великих, а потім малих корінних зубів (38%).
Патологічна анатомія. Гранулематозний періодонтит (гранульома) є більш стабільною і менш активною формою, ніж гранулююча, так як запальний набряк і запальна гіперемія при цій формі запалення замінюються проліферативними процесами. При гранулеме, так само як і при хронічному гранулюючих періодонтит, відбувається часткове заміщення тканин періодонта грануляційною тканиною. Однак при гранулеме ділянку грануляційної тканини відмежований від навколишньої кістки периферичної фіброзної капсулою, волокна якої безпосередньо переходять в тканину періодонта. Центральна частина гранульоми містить значну кількість плазматичних клітин, а також клітин гістіогенного і гематогенного походження (рис. 8.19, 8.20).
Більшість гранульом, крім грануляційної тканини, містить епітеліальні тяжі або епітеліальне вистилання. У зв'язку з цим околокорневой гранульоми за своїм анатомічною будовою поділяються на прості (неепітеліальні) і складні (епітеліальні).
Епітелій гранульом побудований за типом росткового шару покривного епітелію порожнини рота. Проста гранульома в порівнянні з епітеліальної спостерігається лише в 8-10% випадках. Таким чином, більшість гранульом епітеліальні.
Мал. 8.17. Хронічний гранулематозний періодонтит. Рентгенограма.
Мал. 8.18. Хронічний гранулематозний періодонтит (схема).
У гранулеме гистохимически виявляється невелика кількість гіалуронової кислоти, а в протоплазмі епітеліальних клітин - сульфатованих мукополісахариди. Гранульоми, мають вистелені епітелієм порожнини, називаються кістовідного (кістогранулеми). Останні утворюються або в результаті переродження (вакуольної дистрофії) центральних ділянок епітеліального тяжа з подальшим їх розщепленням, або в результаті розпаду грануляційної тканини в процесі нагноєння гранульоми з вростанням в утворену порожнину епітеліальної тканини з розташованого поблизу тяжа.
Мал. 8.19. Пучки колагенових фібрил при гранулематозному періодонтит. Мікрофотографія, х 100.
Мал. 8.20 Формування фіброзної капсули при гранулематозному періодонтит. Мікрофотографія. х 100.
В результаті дегенеративного процесу в епітеліальних тяже утворюються порожнини, в яких накопичуються дегенеруючі епітеліальні клітини, запальний еозинофільний ексудат, з'являється білковий і жировий детрит. При розкладанні детриту випадають кристали холестерину, що є характерною складовою частиною вмісту кістогранулем і близько кореневих (радикулярних) кіст.
Кістогранулема є перехідною формою, яка має ряд особливостей, характерних для цілком сформувалася кісти: чіткі контури, відсутність кісткової структури у вогнищі резорбції кістки, інтенсивна тінь на рентгенограмі.
Однак розміри кістогранулем не настільки великі, як кісти (діаметр гранульоми зазвичай не перевищує 0,5 см, а кістогранулеми коливається в межах 0,5-0,8 см). Однак більш точна диференціальна діагностика гранульоми і кістогранулеми може бути проведена лише на підставі патологоанатомічних даних.
Успішним результатом гранулематозного періодонтиту при своєчасно і правильно проведеному лікуванні є перехід в фіброзну форму. При відсутності лікування або неповному пломбуванні кореневого каналу гранульома перетворюється в кістогранулем або кореневу кісту.
Морфологічні зміни тканин верхівкового періодонта підтверджуються гистохимическими дослідженнями.
Дослідження, проведені Fich, дозволили виявити в зрілої гранулеме кілька зон (рис. 8.21), що представляють собою єдиний вид захисту організму від проникнення інфекції з кореневого каналу:
▲ Зона некрозу. Ця зона містить некротизовані тканини і бактерії.
▲ Зона контамінації. У цій зоні знаходяться лейкоцити, лімфоцити і остеокласти.
▲ Зона роздратування. Зона містить грануляційної тканини, в цій зоні відсутні живі мікроорганізми.
▲ Зона стимуляції. Зону характеризує активність остеобластів і фібробластів, що створюють колагенові волокна.
Мал. 8.21. Реактивні зони кореневої гранульоми (схема) Пояснення в тексті.
8.5.2.4. Хронічний періодонтит в стадії загострення
З хронічних форм запалення періодонта частіше за інших загострення гавкають гранулюючих і гранулематозний періодонтити, рідше - фіброзний.
Клінічна картина. Хронічний періодонтит в стадії загострення за клінічними проявами має багато спільного з гострим періодонтитом. Іноді важко відрізнити первинно виникає гострий періодонтит від загострення хронічного, який зустрічається набагато частіше, ніж перший.
Такі симптоми, як постійний біль, колатеральний набряк м'яких тканин, реакція лімфатичних вузлів, рухливість зуба і хвороблива пальпація по перехідній складці в області причинного зуба, мають місце при хронічному періодонтит в стадії загострення. У хворих можна відзначити нездужання, головний біль, поганий сон, підвищену температуру тіла, лейкоцитоз і збільшення ШОЕ. Однак наявність деструктивних змін в періодонті, а іноді і норицевого ходу до певної міри не дає розвинутися важким запальним змінам оточуючих зуб тканин. Загострення хронічних форм періодонтиту в 37% випадків призводять до околочелюстной абсцесу і флегмонам.
Рентгенографічно при хронічному періодонтит в стадії загострення визначається форма запаленні, що передує загострення. Зменшується чіткість кордонів розрідження кісткової тканини при загостренні хронічного фіброзного і гранулематозного періодонтиту. Хронічний гранулюючих періодонтит в стадії загострення рентгенологічно проявляється більшою смазанностью малюнка.
Патологічна анатомія. Патоморфологічні зміни при загостренні хронічного періодонтиту залежать від давності запального процесу і від різної імунологічної реактивності організму. В основному вони виявляються збільшенням ексудату і числа нейтрофільних лейкоцитів, клітин і волокон.