Пацієнт А. 54 років, вступив до Волинської лікарню з діагнозом: "Транзиторна ішемічна атака в басейні лівої середньої мозкової артерії". Після медикаментозної терапії неврологічна симптоматика регресувати, однак при проведенні дуплексного сканування і ангіографії брахіоцефальних артерій була виявлено критичний атеросклеротическое звуження лівої ВСА. При коронографа виявлені також стенози в ПМЖВ, ДВ і ВТК лівої коронарної артерії. Першим етапом виконано стентування лівої ВСА, через 2 місяці проведено стентування коронарних артерій (імплантовано 2 стента з лікарським покриттям "Cypher"). Через 17 місяців напади стенокардії і неврологічна симптоматика були відсутні, на контрольній коронарографії та ангіографії брахіоцефальних артерій все стентоване сегменти прохідні, прогресування атеросклерозу в інших артеріях не спостерігалося
Ураження коронарних і брахіоцефальних артерій, що вимагають хірургічної корекції, часто можуть зустрічатися у одного і того ж хворого. Ця проблема в даний час є досить актуальною. Як показали дослідження, присвячені вивченню мультифокального атеросклерозу, у 2 з 7 хворих, які страждають на ішемічну хворобу серця, у віковій групі 45-54 років також є недостатність мозкового кровообігу. У віковій групі від 55 до 64 років на 15 хворих доводиться 3 пацієнта з поєднаним ураженням, а серед хворих у віці 65-74 роки на 23 хворих доводиться 9 пацієнтів з поєднаною патологією (1).
Сувора кореляція між атеросклеротичним ураженням коронарних і сонних артерій дозволяє пояснити як високий ризик розвитку транзиторних ішемічних атак та інсульту у хворих, які зазнали операції аорто-коронарного шунтування, так і високий ризик виникнення інфаркту міокарда у хворих, які перенесли операцію ендартеректоміі з сонних артерій.
Оптимальний підхід до лікування поєднаних уражень коронарних і внутрішніх сонних артерій залишається неясним (2,3,4). Виконання одномоментних, а також етапних операцій каротидної ендартеректомії і аортокоронарного шунтування супроводжується підвищеним ризиком ускладнень і летальних випадків. Стентування сонних артерій останнім часом стає реальною альтернативою каротидної ендартеректомії, особливо у пацієнтів з вираженими стенозами сонних артерій в поєднанні з супутніми захворюваннями, тобто у хворих з високим хірургічним ризиком (2,5). З огляду на, що хворі з поєднаним ураженням коронарних артерій і судин, що живлять головний мозок, мають підвищений ризик смерті як від інфаркту міокарда, так і від інсульту, у цілого ряду хворих з високим хірургічним ризиком може бути виконано стентування сонних артерій до реваскуляризації міокарда, або одночасно зі стентуванням коронарних артерій.
Опис клінічного випадку
При надходженні пацієнт пред'являв гостро виникли скарги на порушення мови, слабкість в правій руці і відчуття тяжкості в голові. Протягом 15 років відзначав епізоди підйому артеріального тиску (до 180/100 мм.рт.ст.), гіпотензивні препарати приймав нерегулярно, тривалий час курив по 1 пачці сигарет в день.
При огляді: загальний стан відносно задовільний, шкірні покриви чисті, звичайного пофарбування. Набряків немає. Тони серця ясні, ритм правильний. АТ 160/90 мм.рт.ст. Пульс 70 в хв. Живіт при пальпації м'який, безболісний. Неврологічний статус без особливостей, за винятком невеликої девіації мови вліво.
З огляду на клініку гострого порушення мозкового кровообігу, пацієнту була проведена відповідна медикаментозна терапія, на тлі якої вогнищева неврологічна симптоматика регресувати протягом 5-6 годин від моменту виникнення, стан пацієнта значно покращився. Надалі пацієнтові проводилося планове обстеження і лікування.
За даними дуплексного сканування брахіоцефальних артерій визуализирован стеноз в гирлі лівої внутрішньої сонної артерії (ВСА) з переходом на її проксимальную третину, звужує просвіт до 85%; швидкісні параметри в гирлі лівої ВСА значно посилені, в дистальному відділі лівої ВСА визначається значно знижений колатерального типу кровотік; в правій ВСА визначаються гемодинамически незначущі звуження.
При виконанні ехокардіографії відзначені гіпертрофія міокарда лівого шлуночка, порушення діастолічної функції лівого шлуночка 1 типу і мітральна регургітація 2 ступеня. Фракція викиду склала 62%, порушень скоротливості не виявлено.
На ЕКГ були виявлені зміни міокарда передньо-бічної стінки лівого шлуночка і її базального відділу, а також рубцеві зміни по задній стінці лівого шлуночка.
При виконанні ЕГДС (17.10.07.) Візуалізувалися ерозії шлунка в антральному відділі, з приводу яких призначена противиразковий терапія (омез, вентер), на повторній ЕГДС від 26.10.07 - повна епітелізація ерозій.
З огляду на клінічну картину, а також дані додаткових методів дослідження, на консиліумі було прийнято рішення про проведення стентування лівої ВСА, крім цього, з огляду на дані ЕКГ, рекомендовано виконання коронарографії.
При ангіографії брахіоцефальних артерій (29.10.07.) Відзначається різко виражене (до 95%) звуження в гирлі лівої ВСА (рис. 1а), інші артерії без значних змін. На коронарографії були виявлені оклюзія правої коронарної артерії (ПКА) з ретроградним заповненням по коллатералям, стеноз передньої міжшлуночкової гілки (ПМЖВ) 75%, звуження гирла діагональної гілки (ДВ) на 90% і стеноз гілки тупого краю (ВТК) 95%.
Опис операції. У дистальную третину лівої ВСА проведена система захисту головного мозку від емболії "Angioguard" ( "Cordis"). З огляду на наявність критичного звуження в гирлі лівої ВСА і неможливості безпечного проведення стента, була виконана преділатаціі ураженого сегмента балонним катетером 3.0х12 мм. Наступним етапом виконано стентування лівої ВСА з переходом на ліву загальну сонну артерію. Імплантований самораскривающіеся стент "Precise" ( "Cordis") розміром 8.0х40 мм. Потім була проведена постділатація стентоване сегмента балонним катетером 5.0х20 мм. Отримано хороший Ангіографічнийознака результат (рис. 1б).
висновок
В даний час продовжують йти суперечки про методи і етапності корекції поєднаних атеросклеротичних уражень артерій головного мозку і міокарда (3). Більшість фахівців рекомендують виконання етапів операцій в залежності від вираженості клінічної картини і ступеня атеросклеротичного процесу.
У вищевикладеному клінічному випадку ми також дотримувалися подібної тактики. Першим етапом у хворого з клінікою тразіторной ішемічної атаки було виконано стентування критичного звуження лівої ВСА, потім, через 2 місяці було виконано ендоваскулярне втручання, спрямовані на відновлення кровопостачання міокарда. Як показано в роботі, нам вдалося уникнути можливих ускладнень, ризик виникнення яких неминуче виростає при одномоментної корекції поєднаних уражень коронарних і сонних артерій. Крім того, всі операції були виконані малоінвазивні, з використанням ендоваскулярних методик, що сприяло більш швидкій виписці пацієнта зі стаціонару.
Різні комбінації методик реваскуляризації міокарда і стентування сонних артерій дозволяють виробити персональний підхід до кожного пацієнта. Проте, слід сказати, що для визначення ролі стентування сонних артерій в лікуванні пацієнтів з поєднаним ураженням сонних і коронарних артерій також необхідне проведення великих рандомізованих досліджень.