Це рідкісне системне захворювання вражає переважно дітей грудного та раннього дитячого віку. Хвороба іноді помилково діагностують як поєднання диспепсії з різними шкірними захворюваннями, що при відсутності своєчасного і правильного лікування може призвести до летального результату.
Захворювання було вперше описано шведським дерматологом Brandt, який в 1935 р показав на конгресі дерматологів скандинавських країн в Копенгагені 4 дітей зі своєрідним ураженням шкіри, розладами всмоктуваності їжі і порушенням загального стану. У 1942 р норвезькі лікарі Danbolt і Closs докладно описали клінічну картину хвороби під назвою «ентеропатіческій акродерматит», підкресливши зв'язок змін шкіри дистальних відділів кінцівок і шлунково-кишкового тракту. До теперішнього часу є повідомлення більш ніж про 400 хворих в різних країнах Європи, Азії, Африки, Латинської Америки, в США, Австралії, на Кубі. У Росії дерматоз був вперше описаний Л. І. Фандеева і Г. І. Сердюкової і більш детально Л. І. Фандеева, Г. В. Лебедєвої і Н. І Штин, Л. А. Штейнлухтом і Н. В. Літвінок. Всього в нашій країні описано 38 хворих. Однак літературні дані і наші власні спостереження переконують, що недостатня кількість описів Ентеропатіческіе акродерматіта ще не говорить про відсутність хворих в даній місцевості, так як їм, як правило, ніколи не ставили правильний діагноз.
Етіологія і патогенез акродерматіта. Численні спостереження останніх років вказують на те, що ентеропатіческій акродерматит є генодерматоз, що передається по аутосомно-рецесивним типом. У сім'ях 65% хворих були хворі ентеропатічеським акродерматитом, а 59% хворих є братами і сестрами. На спадкову природу захворювання вказують факти його виникнення у дітей від шлюбів між кровними родичами. Патогенез захворювання повністю ще не розшифрований, в основі його, мабуть, лежить генетично обумовлена своєрідна ензимопатія. N. Danbolt вважає, що захворювання починається з ураження тонкої кишки (алкалоз кишки), яке і викликає зміни обміну. Важливе значення надають порушень триптофанового обміну, розвивається внаслідок ензимної недостатності. В біоптаті слизової оболонки тонкої кишки гистохимическими методами виявлено зниження ферментативної активності сукцинатдегідрогенази і лейцінамінопептідази.
Недостатність цинку в крові хворих залежить від порушення всмоктувальної здатності стінки Тонкою кишки. При дослідженні біоптатів тонкої кишки знайдені важкі зміни в ультраструктурі клітин Панета у вигляді гомогенізації цитоплазми, утворення гігантських гранул, включень, що пояснює малабсорбции цинку при даному захворюванні. Всмоктування цинку відбувається у дванадцятипалій кишці за допомогою виділяється підшлунковою залозою низькомолекулярного білка - цінксвязивающего фактора (ЦСФ). У хворих ентеропатічеським акродерматитом ЦСФ відсутня або активність його занадто низька. Давно відомо, що захворювання починає виявлятися при переході з природного вигодовування на штучне: ЦСФ міститься в материнському молоці і відсутній в коров'ячому. Є дані, що в основі розвитку Ентеропатіческіе акродерматіта лежить спадкове порушення використання цинку або підвищена потреба організму в ньому (новонароджений отримує в неповноцінному вигляді ген, що контролює активність ЦСФ).
Таким чином, поки дитина отримує материнське молоко, в якому міститься ЦСФ, стан гіпоцінкеміі не настає, але після скасування вигодовування їм, через низьку активність ЦСФ в організмі дитини, швидко розвивається недостатність цинку, в результаті чого порушується обмін триптофану, знижується синтез амінокислот , клітини перенасичуються жирними кислотами, трігліцерідамі, і розвивається типова клінічна картина Ентеропатіческіе акродерматіта.
Клініка акродерматіта. Захворювання починається переважно у віці від 2 тижнів до півтора років з ураження шкіри у вигляді гіперемійованих оточених вогнищ і бульбашок, міхурів, импетигинозная елементів. Початкова локалізація - сідниці, промежину, геніталії, пахові складки, ділянки навколо заднього проходу і всіх природних отворів обличчя, кисті і стопи. Поступово висипання поширюються і на інші ділянки шкірного покриву (колінні, ліктьові суглоби, шия, тулуб). Своїми різкими межами, неправильними обрисами і симетричним розташуванням ці поразки можуть бути схожі з клінічною картиною кандидозу, екземи, псоріазу, буллезного епідермоліз, що часто веде до помилкової діагностики. Помітного свербіння, расчесов не спостерігається, але масивне ураження шкіри (часто з мокнутием, ерозіями, вторинної пиококковой інфекцією), безумовно, повинно викликати неприємні відчуття у маленьких дітей. Характерно ураження слизових і полуслізістих оболонок у вигляді стоматиту, хейліту. блефарити, кон'юнктивіту. Можуть спостерігатися ектропіон верхніх і. нижніх повік, різко виражена світлобоязнь. У більшості хворих є пароніхиі і оніхиі (іноді піднігтьового гіперкератоз і онихолизис). Типовою ознакою цього захворювання є порушення росту волосся голови, брів, вій у вигляді стоншування, обламування, порідіння (аж до випадання).
Найчастішими симптомами є шлунково-кишкові розлади, що з'являються слідом за шкірними висипаннями або одночасно з ними, а іноді і до їх виникнення. Характерні відсутність апетиту, здуття живота і частий (від 3 до 25 разів на добу) рідкий зеленуватий стілець зі слизом, неперетравлені частинками їжі і неприємним запахом. Однак, приблизно у 10% хворих ентеропатічеським акродерматитом стілець може бути нормальним. Порушення загального стану хворих супроводжується субфебрильною температурою або лихоманкою неправильного типу. У міру наростання проявів хвороби відбувається подальше порушення фізичного розвитку дитини, що виражається в дефіциті маси тіла, затримки росту і зміни в психічній сфері (при загостренні хвороби і особливо в період посилення шкірних висипань і діареї дитина стає дратівливою, примхливою, плаксивою, сварливим, погано спить , пізніше розвиваються депресія, апатія, млявість).
При відсутності раціональної терапії захворювання має прогресуючий перебіг зі спонтанними короткими ремісіями і з поступовим посиленням тяжкості рецидивів. Ускладнює перебіг хвороби вторинна інфекція, збудники якої (найчастіше стафілокок, С. albicans, а іноді синьогнійна паличка і вульгарний протей) можуть бути виявлені в посіві з вогнищ на шкірі, слизових оболонках рота, носа, кон'юнктив, мигдалин, виділеннях з вух, а іноді в калі і навіть в крові. Захворювання часто супроводжується різними порушеннями з боку внутрішніх органів (пневмонія, збільшення печінки на 2-3 см). У крові більшості хворих виявляють гіпохромною анемію. яка прогресує в міру погіршення загального стану, падіння маси тіла, відставання у фізичному розвитку, лейкоцитоз, збільшення ШОЕ, іноді до 20-60 мм / год, диспротеінемія зі зниженням рівня загального білка, зменшення вмісту кальцію, фосфору, холестерину, лужної фосфатази.
Диференціальний діагноз проводять з системним кандидамиозом. бульозним епідермолізом, герпетиформним дерматитом, пустульозні псоріаз.
Лікування акродерматіта. До недавнього часу хворих в основному лікували галоїдного похідними гидроксихинолина (дійодохін, ентеросептол), введеними в клінічну практику в 1953 р Найдоцільніше застосовувати ентеросептол в добовій дозі 0,75-1,5 г до отримання стійкої ремісії (в середньому протягом 3 4 тижнів). За зникнення змін на шкірі, диспепсичних явищ і з поліпшенням загального стану хворих дозу ентеросептола знижують до мінімальної, що підтримує (від 0,125 до 0,5 г), яку можна давати протягом дуже тривалого часу - від 2 до 10 років. Якщо батьки, за своєю власною ініціативою, в зв'язку з настанням хорошого стану дитини, припиняли цю підтримуючу терапію, то завжди з'являлися важкі рецидиви захворювання і виникала необхідність у повторній госпіталізації. Слід мати на увазі, що похідні 8-оксихіноліну, до яких відноситься ентеросептол, можуть викликати ускладнення у вигляді периферичнихневритів, ураження сітківки та зорового нерва.
В останні роки значний прогрес в лікуванні цього важкого захворювання отримано в зв'язку з впровадженням в терапевтичну практику різних сполук цинку (цинку окис, сульфат і глюконат), і тому необхідність тривалого застосування ентеросептола різко скоротилася. Найкраще переноситься цинку окис, при лікуванні якої швидше, ніж при інших методах, у хворих починає додаватися маса тіла, зникають зміни шкіри і кишкові розлади, поліпшується ріст волосся і нігтів.
При призначенні препаратів цинку зміни на шкірі починають згасати вже на 5-7-й день після початку лікування і дуже швидко регресують.
Хворий повинен отримувати не менше 100-150 мг цинку на добу. На думку Е. Торок, необхідно призначати дозу, багаторазово перевищує фізіологічну потребу в цинку (200-400 мг в день). Потім добову дозу можна поступово знизити до 50 мг (менша дозування викликає рецидив). Всі хворі дуже добре переносять цінкотерапію, яку треба застосовувати тривало - протягом багатьох років, так як вона є замісної. Зниження доз препаратів цинку, а також короткочасна терапія (як і при призначенні ентеросептола) закономірно обумовлює рецидив захворювання.
У комплексі лікування використовують різні стимулюючі засоби - білкові препарати, у-глобулін, інсулін з глюкозою, вітаміни комплексу В, аскорбінову кислоту. При дуже тяжкому перебігу захворювання призначають трансфузии крові і плазми, глюкокортикоїди по 0,5-1 мг на 1 кг маси тіла (в розрахунку на преднізолон). При осередках пиококковой інфекції, що супроводжуються підвищенням температури, застосовують антибіотики широкого спектру дії або напівсинтетичні пеніциліни. Супутні явища кандидозу вимагають лікування нистатином і леворином. При наявності дисбактеріозу немовлятам показаний бифидумбактерин або лактобактерин, а дітям старше 1 року - біфікол. Хворі повинні отримувати раціональну дієту. Діти грудного віку повинні перебувати на природному вигодовуванні жіночим молоком. Зовнішньо, у залежності від характеру ураження шкіри, використовують водні 1% розчини анілінових фарб, індиферентні пасти або мазі з вісмутом, ихтиолом, нафталаном в 2-3% концентрації.
Прогноз при акродерматіте. Важкий перебіг хвороби при нераціональному лікуванні зазвичай призводить до летального результату, наступаючого в перші роки життя дитини через виснаження організму і приєднання інфекції, особливо респіраторної. Тим часом можуть спостерігатися і стерті форми Ентеропатіческіе акродерматіта, коли при наявності типових шкірних висипань відсутня діарея, нігті і волосся не змінені, затримка росту і наростання маси тіла виражені слабо. Можливо пом'якшення захворювання до періоду статевого дозрівання і навіть, іноді, спонтанне лікування. Однак і у дорослих хворих припинення лікування, як правило, призводить до рецидиву і погіршення перебігу хвороби.
Хворі повинні перебувати під постійним диспансерним наглядом і отримувати підтримуючі дози препаратів цинку. J. Baudon висловлює припущення про необхідність застосування цинку може бути навіть протягом всього життя. Це особливо важливо у осіб жіночої статі, враховуючи ризик загострення хвороби при вагітності, аборти і можливість розвитку у новонароджених каліцтв, обумовлених недостатністю цинку.