Частина 1. Теоретичні основи та діагностичні критерії
Існує пряма залежність між локалізацією оклюзії в коронарної артерії і особливостями клінічної картини інфаркту міокарда (ІМ), його перебігом, ступенем залучення правого шлуночка, розвитком ряду ускладнень, постінфарктним ремоделюванням, прогнозом і т.д. [45, 30]. В рівній мірі це відноситься і до гострого коронарного синдрому (ГКС), при виборі тактики лікування якого сучасні стандарти [19, 20, 31] враховують ризик настання несприятливих подій, безпосередньо залежить від стану інфаркт-пов'язаної коронарної артерії (ПОЗОВУ, infarct-related artery , IRA) [24, 32, 45]. Йдеться як про поразку певного судини, так і про рівень його оклюзії (проксимальний, середній, дистальний).
У медичних установах, де не виконується коронароангіографія і інвазивне лікування ОКС і ІМ, значення топічної діагностики тромбозу та / або критичного стенозу вінцевих артерій недооцінюється. ІМ розглядається найчастіше як однорідна система, а її особливості пов'язують не з ураженням артерій (причина), а з основними характеристиками інфаркту - локалізація, глибина, період (наслідок).
Однак така ситуація може швидко змінитися у зв'язку з впровадженням технології інвазивного лікування ГКС і ІМ [4], а переосмислення і засвоєння прийому топічної діагностики оклюзії коронарної артерії методом електрокардіографії (ЕКГ) сприятиме поліпшенню виявлення і оцінки ступеня тяжкості захворювання [24].
Проблема має ще один «підводний камінь» - незвичність сприйняття лікарем можливостей самого методу в діагностиці локалізації оклюзії в коронарної артерії. Розуміючи ЕКГ як графічну реєстрацію електричних потенціалів міокарда, незвично «перенести» це на вінцеві артерії.
Топическая ЕКГ діагностика оклюзії має багато «але», взяти хоча б деяку однотипність зміщення сегмента ST у хворих ОКС при локалізації оклюзії в правої коронарної артерії (right coronary artery, RCA) і огинаючої гілки (left circumflex coronary artery, LCx) лівої коронарної артерії, вказують на недоліки такого підходу. Але інше «але» - неминучість його акцептації (хочемо ми цього, чи ні), оскільки лікування ОКС і ІМ має бути направлено, перш за все, на швидке відновлення коронарного кровотоку [54], а це вимагає ефективних методів контролю не тільки в момент виконання інвазивної маніпуляції, але і протягом усього періоду спостереження.
Термінологія стінок серця (лівого шлуночка)
У більшості випадків назви стінок серця (перш за все, лівого шлуночка) і, пов'язані з ними, питання термінології ІМ не викликають труднощів. Тривалий час вони розглядаються як загальноприйняті поняття, однак і тут є свої особливості, зумовлені з «мовою» і новими пропозиціями.
Згідно з міжнародною термінологією, що використовується в статті, ІМ з локалізацією некрозу в відділах, прилеглих до діафрагми, що протікає зі змінами на ЕКГ у відведеннях II, III і aVF, називається «нижній». ІМ з локалізацією некрозу в відділах цієї стінки над діафрагмою, що йдуть «паралельно» (певною мірою) лівій лопатці, що протікає практично без змін (або з неспецифічними змінами) на ЕКГ у відведеннях II, III, aVF, називається «задній» [52] . У російськомовній науковій медичній літературі цим термінам відповідають терміни «задній» ( «заднедіафрагмальной») і «заднебазальний» ІМ [5].
Коронарні артерії серця
У більшості випадків, кровопостачання серця (рис. 1) здійснюється з двох коронарних артерій (лівої і правої), що починаються безпосередньо від аорти вище напівмісячних клапанів.
Ліва коронарна артерія (left coronary artery, LCA) являє собою широкий, але короткий артеріальний стовбур (left main coronary artery stem, LMCA) довжиною близько 11 мм і його розгалуження.
Зазвичай LMCA ділиться на дві, рідше, три або чотири артерії, основне значення з яких мають передня міжшлуночкової гілку (передня низхідна коронарна артерія, left anterior descending coronary artery, LAD) і огинає гілка (left circumflex coronary artery, LCx).
LAD йде по передній міжшлуночкової борозні до верхівки серця (іноді переходить через верхівку на нижню стінку), де анастомозирует з RCA. Від LAD відходять численні септальних гілки (septal artery, S1, S2 і т.д.), кровоснабжающие передню частину міжшлуночкової перегородки, і діагональні артерії (diagonal artery, D1, D2 і т.д.), розгалужуються в передній стінці лівого шлуночка.
LCx, прямуючи по задній поверхні лівого шлуночка, віддає гілки до передньої і задньої папілярних м'язів, передньої, бічної, задньої і нижньої стінки лівого шлуночка, Синоаурикулярна вузлу (в 40% випадків) і, дуже рідко, атріовентрикулярному вузлу (в 10% випадків разом з правого артерією) [18]. Велике значення мають її крайові гілки (гілки тупого краю, obtuse marginal arteries 1st, 2nd і т.д.), кровоснабжающие задньобокову поверхню лівого шлуночка.
Права коронарна артерія (right coronary artery, RCA) спочатку йде по зовнішній поверхні правого шлуночка, потім у вигляді задньої низхідній артерії (posterior descending artery) спускається по задній поверхні серця до його верхівки, де анастомозирует з LAD. Вона дає гілки до передньої, бічної і нижньої стінок правого шлуночка (праві крайові гілки або гілки гострого краю, acute marginal arteries), нижній і задній стінках лівого шлуночка, нижньої частини міжшлуночкової перегородки, синусовому (в 60% випадків через артерію синусового вузла) і атриовентрикулярному (в 90% випадків) вузлів [18].
Частота ураження коронарних артерій в популяції у хворих ІМ дещо відрізняється. За даними коронароангиографии вона становить для LAD 44-56%, для RCA - 27-39%, для LCx - 17% [47].
Типи кровопостачання серця
З огляду на варіабельність розгалуження коронарних артерій (переважно RCA і LCx), виділяють три типи кровопостачання серця - праві, ліві та середній. Іноді визначають п'ять типів, додаючи два проміжних.
При правом типі кровопостачання RCA після відходження задньої низхідній артерії віддає додаткові гілки до задньої стінки лівого шлуночка. LCx зазвичай коротка і розвинена недостатньо добре. Вона закінчується, не доходячи до краю серця, або продовжується в гілку тупого краю, живлячи лише переднебоковую стінку лівого шлуночка. Тому весь правий шлуночок, нижня і задня стінка лівого шлуночка, задня ліва папиллярная м'яз і частково верхівка серця отримують кров тільки з RCA.
При лівому типі кровопостачання LCx розвинена дуже добре, формує задню низхідну артерію і кровоснабжает практично весь лівий шлуночок, всю міжшлуночкової перегородки і частина задньої стінки правого шлуночка.
При середньому типі кровопостачання все три коронарні артерії (LAD, LCx і RCA) розвинені досить добре. Цей тип є найпоширенішим в популяції.
У пацієнтів з многососудістим ураженням коронарного русла варіабельність кровопостачання серця виражена ще більшою мірою, що зумовлено, перш за все, розвитком анастомозів між артеріями, перерозподілом кровотоку між ними (включаючи ретроградні потоки), формуванням мережі колатералей і рядом інших факторів [23].
Коронароангіографія крім переваг має ряд обмежень і недоліків. До них відносяться:- нездатність методу до виявлення спастичних реакцій коронарних артерій, кількість яких значно більша за кількість атеросклеротичних бляшок і обумовлено різноманіттям загальних (стрес, холод, надмірне фізичне перенапруження, переляк і ін.), органо-кардіальних (холецисто, ульцеро- і ін.), коронаро -коронарних, міокардит-коронарних та інших рефлексів;
- адекватність результатів коронароангиографии при стабільності ІХС і парадоксальність при її нестабільності (несподівані тромбози в місцях пристінкових змін при переході атеросклеротичної бляшки в стан нестабільності);
- одномоментність отримання інформації і неможливість швидкого оперативного контролю в динаміці;
- ризик розвитку ускладнень;
- сукупність протипоказань (гостра ниркова недостатність, гострий інсульт, активний інфекційний процес і інші);
- методологічні правила - обстеження вважається недоцільним в разі відмови пацієнта від проведення подальшого інвазивного лікування або неможливості його виконання в найближчому майбутньому, що вимагає обґрунтованого рішення про його застосування, з огляду на передбачувану клінічну користь;
- висока вартість дослідження, необхідність наявності спеціальної апаратури і спеціально підготовленого персоналу [7].