В даний час Управлінням з контролю за продуктами і ліками антідепрес-Санти не рекомендовані для лікування PMS і PMDD. Однак численні дослідження показали, що різні антидепресанти значно полегшують або пом'якшують предм-струальние симптоми. Ці препарати особливо ефективні у жінок з супутніми депресивними або тривожними розладами або у тих, хто не реагує на більш кон-серватівную терапію, включаючи інші різновиди фармакотерапії.
Які докази ефективності лікування СІЗЗС?
Селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС) інтенсивно дослід-валися в лікуванні цих станів. Ретельно організовані дослідження демонструють значну перевагу флуоксетшш в порівнянні з плацебо в нівелюванні пове-денческіх, психологічних і, що цікаво, соматичних симптомів. Флуоксетин, призначають-ченний в щоденній дозі 20 мг, виявився настільки ж ефективним, як і в дозі 60 мг в день, і обстежувані відзначали менше побічних ефектів у малих дозах. В одному тривалому ис-проходженні (наприклад, призначення флуоксетину протягом 1 року) помічений тривалий ус-тойчивость позитивний результат.
Подібні дослідження сертраліну встановили його ефективність в лікуванні PMS і PMDD. Вивчення пароксетину (15), міртазапіну і нефазадона (7) також показало їх еф-ність. Однак необхідні нові дослідження з подвійним сліпим контролем для підтвердження цих багатообіцяючих первинних результатів. До того ж серотонінергіче-ські антидепресанти, такі як дезипрамін, кломипрамин і нортриптилін, також успішний-но використовувалися, хоча і з менш задовільними результатами, ніж СИОЗС.
Вивчався гнучке призначення дозувань флуоксетина (13), сертраліну (8) і циталопрама (наприклад, призначення тільки в лютеїнової фазі). За відсутності супутньої психиче-ської патології призначення СИОЗС протягом половини циклу було настільки ж ефективним для купірування передменструальних симптомів, як і протягом усього циклу. ПСИХОФАРМ-кологіческіе пояснення ефективності такої переривчастою терапії невідомі. Такі за-гадочние результати змушують припустити, що механізми, що лежать в основі PMS або PMDD, можливо, відрізняються від афективних розладів. Інше пояснення може за-лягає у тому, що СИОЗС можуть здійснювати інший вплив, незалежне від їх антиде-прессівного ефекту.
17. Опишіть гормональну терапію, яка використовується в лікуванні передменструальних симптомів.
Оральні контрацептиви передбачалося використовувати для лікування PMS, грунтуючись
на теорії, що монофазні препарати дають стійке постійне надходження естрогену і прогестерону протягом усього менструального циклу, усуваючи таким чином гормональ-ні флуктуації, які, можливо, обумовлюють передменструальні симптоми. До-ступні дослідження виявили, що приблизно 25% жінок відзначають поліпшення, у 50% немає змін і 25% відчувають погіршення симптомів. Жінкам зі значною дисменореей або кровотечами можна успішно використовувати цю терапію. трифазні
Глава 62. Передменструальний синдром і предменструальное дисфоричного розлад 421
= Корисним офектівни і = і раздрася
ри прийомі: з день. До-ССООуТО осто-вих ванам-ггрнатівний 51жітельнос-еніевдозах
1нтідепрес-і; проходження предм-ттвующімі більш кон-
дослід-1стріруют щі пове-
ДНДІ PMS по їх ефек
х \ ем для шергіче-успеш-
оопрама псіхіче-: ктівная іофарма-Такі за-PMS або може за-іхантіде-
естрогенів i гормональ-I. до-
препарати, які дають гормональні флуктуації, не слід застосовувати у жінок з PMS і PMDD.
Зниження рівня прогестерону в лютеїнової фазі пропонувалося в якості можливого пускового механізму розвитку передменструальних симптомів. На жаль, багато тепер-ні великі, рандомізовані, з використанням плацебо дослідження не показали ефективності прогестерону (6).
Естрогени, які призначаються постійно, можуть притупити нормальне зниження цього гормо-на в кінці лютеїнової фази і, принаймні теоретично, попередити пов'язані з менструацією порушення настрою і соматичні симптоми. Призначені підшкірно або трансдермально (аплікації) естрогени більш ефективні, ніж плацебо. Однак по-потенційні побічні ефекти у вигляді нудоти, нагрубання молочних залоз і підвищення маси тіла змушують відмовитися від їх використання у деяких жінок.
У жінок з важким PMDD, несприйнятливих до інших видів терапії, придушення гіпо-таламо-гіпофіз-яєчники осі для зупинки овуляції може принести значне поліпшення. Даназол, синтетичний андроген, пригнічує синтез і рецепторное зв'язування прогестерону і естрогену. Він пригнічує викид FSH і LH в середині циклу, створюючи Анів-ляторной стан. Виявлена його здатність зменшувати предменструальную депресію, дратівливість, тривожність, набряки і набухання молочних залоз. Потенційні андро-генні побічні ефекти включають гірсутизм, акне і збільшення маси тіла. При призначе-ванні цього синтетичного стероїду у 10% жінок розвивається дисфункція печінки (8).
Подібне значне симптоматичне поліпшення спостерігалося при використанні агоністів гонадотропін-рилізинг гормону (GnRH), наприклад, леупролида. Цей препарат, як і тисну рецептори GnRH, викликає хімічну менопаузу внаслідок припинення цикли-чеського викиду естрогену і прогестерону.
Хоча ефективність такого лікування вкрай висока, ці два види терапії вельми дорого-стоящі. До того ж, даназол і Леупролід створюють Гіпоестрогенії стан, яке связа-но з ризиком, характерним для менопаузи, включаючи симптоми гарячих «припливів», сухості піхви, остеопорозу і серцево-судинних захворювань. З цієї причини тривалий призначення (наприклад, більше 6 міс.) В даний час не рекомендується.
Гормональна терапія передменструальних симптомів
Постійно Постійно Від початку виникнення симптомів і до приходу місячних Більше 4 тижнів. (Але не більше 6 міс.)
Оральні контрацептиви * Різні
Пластир з естрогеном 200 мг
Даназол 200-400 мг
Леупролід 3,75 мг в / м
* Монофазні - бревікон, лоестрін, Демулен.
В даний час дослідники вивчають можливість спільного використання аго-ність GnRH і замісної терапії естрогенами і прогестероном. Первинні резуль-тати вельми обнадіюють.
18. Чи можливе застосування хірургічного лікування?
Хірургічна менопауза (наприклад, оваріектомія) - це саме останній засіб, до якого можна вдатися, тільки якщо інші види терапії показали свою нееффектів-ність, діагноз точно встановлений, і в майбутньому не планується вагітність.
1. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed. Washington DC,
2. Blackstrom T, Hansson-Malstrom Y, Lindhe B, et al: Oral contraceptives in premenstrual syndrome: A randomized
VIII. Розлади, пов'язані з вагітністю та менструацією
3. Chuong CJ, Coulam CB, Bergstralh EJ, et al: Clinical trial of naltrexone in premenstrual syndrome. Obstet Gynecol
4. Dubovsky SL, Giese A: Selected issues in the psychopharmacologic treatment of women with psychiatric disorders. J
5. Facchinetti F, Borella P, Sances G, et al: Oral magnesium successfully relieves premenstrual mood changes. Obstet
6. Freeman EW, Rickels K, Sondheimer SJ, Polansky M: Ineffectiveness of progesterone suppository treatment for pre-
7. Freeman EW, Rickels K, Sondheimer SJ, et al: Nefazadone in the treatment of premenstrual syndrome: A preliminary
8. Halbreich U, Rojanksy N, Palter S: Elimination of ovulation and menstrual cyclicity (with danazol) improves dysphor-
9. Moden-Vrtovec H, Vujc D: Bromocriptine in the management of premenstrual syndrome. Clin Exp Obstet Gynecol
10. Menkes DB, Taghavi E, Mason PA, Howard RC: Fluoxetine's spectrum of action in premenstrual syndrome. Int Clin
11. Schmidt PJ, Nieman LK, Grover GN, et al: Lack of effect of induced menses on symptoms in women with premen-
13.Steiner M, Korzekwa M, Lamont J, et al: Intermittent fluoxetine dosing in the treatment of women with premenstru-
14. Thys-Jacobs S, Starkey P, Bernstein D, Tian J: Calcium carbonate and the premenstrual syndrome: Effects of premen-
15. Yonkers KA, Gullion C, Williams A, et al: Paroxetine as a treatment for premenstrual dysphoric disorder. J Clin
16. Young SA, Hurt PH, Benedek DM, Howard RS: Treatment of premenstrual dysphoric disorder with sertraline during
Глава 63. ПСИХІЧНІ РОЗЛАДИ І ВАГІТНІСТЬ
Doris С. Gundersen, M.D.
1. Наскільки поширені розлади харчової поведінки у вагітних жінок?
2. Що необхідно робити в плані діагностики та лікування вагітних жінок з розлади-
ми харчової поведінки?
Рекомендується госпіталізація для вагітних жінок з розладами харчової по-ведення, якщо спостерігається значна втрата ваги, серйозними метаболічними порушен-нями або наростаючими ознаками депресії. Психотерапія та консультування з пі-танию повинні доповнювати стандартне ведення жінок до пологів. Корисно залучення під-тримки сім'ї для спостереження за масою тіла і харчуванням. В ідеалі розлади харчової