Дози І СПОСОБИ ВВЕДЕННЯ
В силу особливостей фармакокінетики інотропним і вазоактивні засоби при лікуванні хворих з важкими порушеннями кровообігу зазвичай призначають у вигляді безперервної внутрішньовенної інфузії. що дозволяє підтримувати необхідну концентрацію препарату в плазмі. Фармакокінетика є відображенням у часі всіх процесів, пов'язаних з розподілом, біотрансформацією і елімінацією препарату. Концентрація в плазмі крові тісно пов'язана зі швидкістю введення і фармакокинетикой препарату, проте реакція організму на його вплив може залежати не тільки від концентрації, але також і від змін стану рецепторів і від здатності самих клітин реагувати на що вплив.
Через дуже короткого періоду напіввиведення (7.45), зокрема, з розчинами бікарбонату натрію. Не рекомендується також змішувати добутрекса з іншими препаратами в одному розчині через можливу біонесовместімості. Не слід вводити добутрекса одночасно з речовинами, що містять етанол або бісульфіт натрію.
Найбільш зручним і практичним концентрацією добутамина в розчині для внутрішньовенного введення є 1 мг в1мл. Для отримання такого розчину 250мг препарату (1 флакон містить 250 мг сухого речовини) розчиняють в250мл обраної за клінічними міркувань інфузійної середовища в якості розчинника.
Якщо необхідно обмежити обсяг рідини, що вводиться, 250мг добутрекса можна розвести лише в 50мл інфузійного розчину. Однак, при цьому "робоча" концентрація добутаміну буде дуже високою-5мг / мл. що створює додаткові труднощі в титруванні дози, для внутрішньовенного введення такого розчину потрібно добре регульований шприц-дозатор. Щоб уникнути ускладнень і передозування не слід вводити настільки концентрований розчин добутаміну з допомогою звичайної крапельниці!
Швидкість введення розчину інотропних препаратів можна визначити за номограмами, виходячи з маси тіла хворого, концентрації препарату в приготованому розчині і необхідної дози, за допомогою таблиці (табл. 10) або розрахувати за простою формулою.
ФОРМУЛА РОЗРАХУНКУ швидкістьінфузії РОЗЧИНІВ Інотропна І вазоактивних препаратів
С - швидкість інфузії в мл / хв;
Д - задана доза препарату в мкг / кг / хв;
М - маса тіла хворого в кг;
К - концентрація препарату в приготованому ( "робочому") розчині в мкг / мл.
При використанні стандартної крапельниці 1 мл водяного розчину містить 20 крапель. Отже для обчислення швидкості інфузії в краплях можна використовувати ту ж формулу з поправочних коефіцієнтів х20.
З (кап / хв) = Д (мкг / кг / хв) х М (кг) х 20 / К (мкг / мл)
Отже, якщо пацієнту вагою 70 кг ми збираємося вводити
Добутрекс в дозі 5мкг / кг / хв крапельним способом розчин 250: 250, швидкість введення повинна бути: С (кап / хв) = 5 мкг / кг / хв х 70 кг х 20/1000 мкг / мл
Для тривалої внутрішньовенної інфузії розчину добутрекса переважно використання окремого венозного доступу, що полегшує дозування препарату і зменшує ймовірність біонесовместімості з іншими речовинами. Потрібна особлива обережність і завбачливість при всіляких в / в ін'єкціях, які медсестри роблять через той же катететер, за яким розчин добутрекса надходить в вену.
При цих ін'єкціях можливі принаймні два небезпечних ускладнення.
Одне з них пов'язано з виключенням крапельниці і припиненням надходження инотропного кошти під час введення будь-якого іншого ліки. Це може призвести до небезпечного зниження серцевого викиду і артеріального тиску.
Інша небезпека обумовлена швидким введенням певної речовини з шприца в той же самий венозний катетер і проштовхуванням знаходився в ньому розчину добутрекса в венозний русло. Легко собі уявити, що при цьому доза, що вводиться добутамина миттєво різко зростає, викликаючи тахікардію і нерідко аритмію з порушеннями гемодинаміки. Імовірність такого ускладнення при маніпуляціях з додатковим в / в введенням з шприців зростає, якщо використовуються концентровані розчини добутамина (більше 1 мг / мл).
Простий розрахунок показує наскільки реальна небезпека такого ускладнення.
Припустимо, ми підібрали дозу добутрекса - 5 мкг / кг / хв - для підтримки кровообігу хворому з масою тіла 70 кг і використовуємо розчин з концентрацією препарату 5 мг / мл (250 мг добутрекса в 50 мл 5% глюкози). В цьому випадку ми вводимо (5 мкг / кг / хв х 70 кг) 350 мкг препарату в 1 хвилину або близько 6 мкг в 1 секунду.
Тепер уявімо собі, що медсестра, проколів гумову трубочку крапельниці в двох сантиметрах від місця з'єднання її з підключичним катетером, протягом 5-6 сек вводить в / в 5 мілілітрів будь-якого розчину (наприклад, антибіотик за призначенням). Що відбувається з тієї порцією розчину добутрекса, якої заповнений катетер? Звичайно, вона миттєво надходить в венозний русло. За 1 сек, таким чином, буде введено 5 мг добутрекса, тобто доза його виявляється майже в1000 (!) разів більше підібраною.
При використанні тільки однієї центральної вени (напр. Внутрішньої яремної або підключичної) для введення і добутрекса і всіх інших розчинів і медикаментів ймовірність ускладнень і проблем з підтриманням необхідного темпу інфузії препарату буде менше, якщо застосувати дво- або трьохканальний катетер. Для інфузії добутаміну можливо дуже обережне використання периферичних вен: при цьому повинна бути впевненість, що Паравенозне введення виключено, оскільки описані випадки некрозу тканин при попаданні добутамина і допаміну в підшкірну клітковину.
Починаючи інфузійне введення інотропних або вазопресорних препаратів, необхідно заздалегідь визначити, коли закінчиться інфузія. Для того, щоб не переривати розпочату терапію і не допускати "провалів" гемодинаміки при заміні порожнього флакона па свіжоприготований!
При введенні добутрекса в дозі 10мкг / кг / хв хворому з масою тіла 70 кг приготованого розчину (250/250) вистачить приблизно на6часов.
[250 мл / 0.7 мл / хв = 357 хвилин]
Ці застереження і рекомендації відносяться, природно, і до інших сильно чинним препаратів!
Допамін вводять внутрішньовенно з дотриманням тих же принципів, що і добутамін. Дози допаміну, які варіюють в широких межах. підбирають по клінічного ефекту і в залежності від терапевтичної мети.
Селективна стимуляція ниркових дофамінових рецепторів. Підвищення клубочкової фільтрації і діурезу.
Стімуляція -адреноблокатори. Посилення скоротності і збільшення частоти серцевих скорочень. Підвищення клубочкової фільтрації.
Стимуляція ( і -адреноблокатори. Збільшення СВ. Збільшення частоти серцевих скорочень. Вазоконстрикция, підвищення ОПС.
Переважно стімуляція адренорецепторів. Вазоконстрикция, значне підвищення ОПС. Можливе зниження СВ.
Допамін випускається в ампулах з розчином різної концентрації. Наприклад, в 1 ампулі препарату "Допмін" міститься 200 мг активної речовини в 5 мл розчину (40 мг / мл). В 1 ампулі вітчизняного препарату "Дофамин" -25 мг в 5 мл розчину (5 мг / мл). Дофамін можна використовувати для інфузії за допомогою автоматичного шприца-дозатора без розведення. Швидкість інфузії залежно від призначеної дози і маси тіла пацієнта можна розрахувати за наведеною вище формулою або визначити по таблиці або номограмі.
Адреналін. В ампулі знаходиться 1 мл 0,1% розчину адреналіну гідрохлориду, тобто 1 мг активної речовини. Доза адреналіну при терапії хворих в критичних станах надзвичайно варіабельна, її доводиться титрувати по гемодинамічного ефекту, для чого необхідні ретельний моніторинг і введення за допомогою інфузійного насосу або крапельниці з точним дозатором. При невеликих дозах (0,04-0,1 мкг / кг / хв) превалірует -адреноміметичного ефект, а при більш високих (до 1,5 мкг / кг / хв) па перший план виходіт -міметичної ефект.
Розчин адреналіну для внутрішньовенної тривалої інфузії готують в залежності від призначеної дози. При необхідності вводити 0,1-1,5 мкг / кг / хв розводять 10 мг препарату (10 ампул) в 250 мл 5% -го розчину глюкози або в будь-якому іншому стандартному крісталлойдном розчині для внутрішньовенного введення (фізіологічний розчин, Рінгер- лактат, 10% глюкоза та ін.). Робоча концентрація в такому розчині - 40 мкг / мл.
Для введення адреналіну в дозі 0,5мкг / кг / хв хворому з масою тіла 70 кг швидкість введення приготованого таким чином розчину складе 0,875мл / хв.
[0,5 мкг / кг / хв х 70 кг / 40 мкг / мл = 0,875 мл / хв]
Якщо передбачається підтримка кровообігу з використанням невеликої дози адреналіну - 0,05-0,1 мкг / кг / хв - доцільно приготувати менш концентрований розчин: 20 мкг / мл. Для цього до 250 мл 5% -го розчину глюкози додають 5 ампул (5 мг) адреналіну. Для введення адреналіну в дозі 0,05 мкг / кг / хв хворому з масою тіла 70 кг швидкість інфузії розчину становить 0,175 мл / хв.
Флакона, в якому знаходяться 250 мл розчину адреналіну в розведенні 20 мкг / мл вистачить при такому темпі інфузії на добу. Більше, ніж на 24 години заготовлювати розчин препаратів не слід. Якщо після 24 годин у флаконі залишився не використаний розчин препарату, його потрібно замінити на свіжоприготований.
Норадреналін випускається у вигляді 0,2% розчину в ампулах по 1 мл-в 1 ампулі міститься 2 мг препарату. Дози норадреналіну також, як і адреналіну, надзвичайно варіабельні - від 0,03 до 2,5 мкг / кг / хв. Уявлення про клінічної цінності цього потужного вазоконстриктора в літературі неоднозначні. Багато клініцисти зовсім недавно вважали неприпустимим використання подібних препаратів в терапії критичних порушень кровообігу через посилення порушень перфузії тканин при їх внутрішньовенному введенні. Однак в дослідженнях останнього часу були показані переваги більш сильних, ніж допамін, вазопресорних амінів в терапії, зокрема, септичного шоку. Норадреналін більш ефективно відновлює тонус судин, викликаючи меншу тахікардію, ніж допамін.
Приготування "робочих" розчинів, способи введення і дозування норадреналіну засновані на тих же правилах, які застосовуються при терапії іншими катехоламинами.
Ці препарати з ізольованим (-миметически властивістю мають прямий вазоконстрикторное дію і підвищують артеріальний тиск, не впливаючи безпосередньо на серце. Їх застосування обмежене особливими клінічними станами, в основі яких лежить зниження судинного тонусу і вазодилятация, що супроводжується падінням артеріального тиску (нейрогенний колапс, травма хребта з порушенням симпатичної регуляції, специфічні отруєння та ін.). Мезатон зазвичай спочатку вводять внутрішньовенно крейда-повільно від 1 до 10 мг у вигляді розчинів ра, приготованого в шприці, в який набирають 1 мл 1% розчину препарату і додають 10 мл розчину глюкози або фізрозчину. Оцінивши гемодинамический відповідь на це введення, при необхідності переходять на краплинну інфузію розчину мезатону з концентрацією 10 мг в 100 мл. титруючи швидкість введення щодо змін АТ.
Не слід застосовувати препарати цієї групи при триваючому кровотечі і вираженої гіповолемії!
Як ми вже відзначали, все катехоламіни, що застосовуються в клінічній практиці, мають свої особливості у впливі на адренергічні рецептори і. відповідно, на гемодинаміку. Використання цих особливостей дозволяє лікарю знаходити найбільш вигідні комбінації препаратів при різних клінічних ситуаціях, спираючись на дані гемодинамического і метаболічного моніторингу, і виходячи з терапевтичної стратегії.
Добутамин значною мірою може допомогти у вирішенні терапевтичних завдань, які постають перед клініцистом у відділенні реанімації та інтенсивної терапії при лікуванні важких хворих в критичних станах. В узагальненому вигляді принциповий алгоритм застосування добутаміну у хворих в критичних станах представлений на малюнку 5.
Ріс.5.Прінціпіальний алгоритм використання добутаміну при лечени хворих в критичних станах
Цілком очевидно, що всі зусилля лікаря спрямовані на збереження життя хворого і відновлення його здоров'я. Проте ця основна мета може бути досягнута лише шляхом планомірного вирішення точно і своєчасно сформульованих етапних, проміжних діагностичних і терапевтичних завдань. Одним з найважливіших компонентів комплексної інтенсивної терапії критичних станів є, як ми вже відзначали, забезпечення адекватної доставки кисню до тканин. У пропонованому для цього алгоритмі лікар ставить перед собою мету збільшити ТО2 хворого до рівня, що забезпечує максимальне і достатня для даних конкретних умов (лихоманка, гіперметаболізм, сепсис і т.п.) споживання О2. (Безумовно цей підхід не повинен розглядатися, як альтернатива розумного застосування засобів зниження підвищеної потреби кисню в організмі).
Для оцінки ефективності терапії, спрямованої на досягнення цієї мети, необхідний безперервний і надійний моніторинг гемодинамічних і метаболічних параметрів, представлених на схемі. Катетер Свана-Ганц значно розширює наші можливості в оцінці гемодинамічного статусу, дозволяючи точно і з необхідною дискретністю визначати основні детермінанти продуктивності як правих, так і лівих відділів серця, величину транспорту і споживання О2. Без катетера в легеневої артерії прецизійність цієї оцінки у хворих з мультиорганной патологією, з важкою травмою, з сепсисом, з РДС і т.п. дуже часто виявляється недостатньою, що не дозволяє в повній мірі і без ускладнень реалізувати терапевтичні плани.
Для досягнення поставленої мети перш за все необхідно оптимізувати венозний повернення крові до серця - перед навантаженням. Механізм Франка-Старлінг в збільшенні продуктивності серця і, відповідно, ТО2 повинен бути використаний в повному обсязі, до того як будуть підключені засоби впливу на інші механізми збільшення продуктивності серця. У процесі об'ємного навантаження постійно контролюють ЦВД (переднавантаження ПЖ) і оклюзійне тиск легеневої артерії (переднавантаження ЛШ), задаючи собі питання - ЦВД> або або
Схожі документи:
В.Д.Малишев Глава 11. Гостра серцева недостатність. гідрокортизону. Прікрітіческіхсостояніях показано внутрішньовенне. г / л (за умови адекватної доставки і потребленіякіслородатканямі). від співвідношення електричного опору тканин організму.
тренуванні зниження потребленіякіслорода в стані відносного м'язового спокою (Табл. 3.3.2.3) при даному режимі. рівні тканин і газотранспортних систем, що забезпечують ефективну доставкукіслорода в тканіпрі м'язової діяльності. При цьому.
тканейкіслородом. оскільки інтенсивність метаболізму прікрітіческіхсостояніях. 10 10 Живіт 8 8 8 8 8 Спина 11 1 111111 Сідниці (2) 5 5 5 5 5 Статеві. кисню в співвідношенні. доставки. споживання і екстракції кіслородапрікрітіческіхсостояніях.
1984, № 11. Спростовуючи догми). я критично розглядаю. співвідношення між навантаженням і потребленіемкіслорода справедливо тільки для стійкого стану. При вдиханні навіть чистого кисню в легені у нас посередником по доставкекіслорода до тканин.
доставкікіслорода і поживних речовин всім органам і тканинам. споживання. співвідношення препарату і активатора при. хворим прікрітіческіхсостояніях. при ураженні хімічною зброєю 11. Глава 10 Невідкладна медична допомога прікрітіческіх.