Кочуков В.П. Ложкевіч АА. МедведевА.Н. Разліваева Н.І. Вопілін П.М. Сиркін С.А.
ФГБУ «Об'єднана лікарня з пліклінікой» Управління Справами Президента РФ.
ТОГБУЗ «Тамбовська ЦРЛ», ФГБУ «Навчально-науковий медичний центр» Управління Справами Президента РФ.
Дивертикули стравоходу - деформація езофагеальному стінки, що характеризується МІШКОПОДІБНИХ вибухне її шарів, зверненим у бік середостіння.
Дивертикули стравоходу (езофагеальние дивертикули) виявляються у 2% осіб при рентгенологічному обстеженні. В гастроентерології серед дивертикулів шлунково-кишкового тракту вони складають близько 40%. Найчастіше дивертикули стравоходу діагностуються у чоловіків старше 50 років, як правило, страждають іншими захворюваннями травної системи - на виразкову хворобу, холецистит, жовчнокам'яну хворобу тощо. Дивертикул може розвиватися в будь-якому сегменті стравоходу, проте частіше утворюється в його грудному відділі. У 90% випадків дивертикул є поодиноким, в 10% спостерігаються множинні випинання стінки стравоходу.
Класифікація дивертикулів стравоходу
За місцем розташування розрізняють глоткової-стравоходу (фарінгоезофагеального, дивертикул Ценкера), епібронхіальние (среднепіщеводние, біфуркаційні), наддіафрагмальние (епіфренальние), поддіафрагмальние (абдомінальні) дивертикули стравоходу.
Малюнок №1 Класифікація дивертикулів стравоходу
1 - Фарінгоезофагіальний дивертикул стравоходу (Ценкера)
2 - Епібронхіальний (среднепіщеводний, біфуркаційних)
3 - наддіафрагмальной дивертикул стравоходу (Епіфренальний)
4 - Піддіафрагмальний дивертикул стравоходу (абдомінальний)
Малюнок №2 Дивертикул Ценкера (рентгеноскопія стравоходу)
За походженням і часу виникнення дивертикули стравоходу класифікуються на вроджені та набуті. За типом будови розрізняють справжні дивертикули, що складаються з усіх верств стравохідної стінки, і псевдодівертікулов (помилкові), що не мають м'язової оболонки. Помилкові дивертикули утворені випинання слизової оболонки стравоходу через дефект в м'язовому шарі; вони виникають в момент перистальтичного скорочення стравохідної стінки і зникають при її розслабленні. По механізму освіти дивертикули стравоходу можуть бути Пульсіонние, тракційними або змішаними - Пульсіонние-тракційними. (2,3,5).
Причини утворення дивертикулів стравоходу
Походження дивертикулів стравоходу може бути різним. Освіта вродженого дивертикулу стравоходу, як правило, пов'язане з первинною слабкістю м'язового шару стравохідної стінки на певній ділянці.
У розвитку придбаних дивертикулів стравоходу істотну роль грають запальні процеси верхніх відділів шлунково-кишкового тракту і середостіння. Часто утворення дивертикула стравоходу передує тривалий перебіг езофагіту і ГЕРХ, медіастиніт, туберкульоз внутрішньогрудних лімфовузлів, грибкова інфекція стравоходу (езофагеальний кандидамикоз). Також до розвитку езофагеального дивертикула може привести травма стравоходу, езофагоспазм, ахалазія кардії, стриктури стравоходу.
Освіта Пульсіонние дивертикулу стравоходу викликано порушенням езофагеальному моторики, що приводить до спастичних скорочень мускулатури, підвищення внутріпіщеводного тиску і вибухне стінки в найбільш слабкому місці (часто вище функціонального або органічного звуження).
Розвитку тракционного дивертикулу стравоходу сприяють сполучнотканинні зрощення стінок стравоходу з запаленими лімфовузлами середостіння, які викликають розтягнення і зміщення езофагеальному стінки в сторону середостіння з утворенням патологічного випинання. Іноді пульсіонние і тракційні механізми впливають одночасно. (2,5).
Симптоми дивертикулу стравоходу
Клінічні прояви дивертикулів стравоходу залежать від їх локалізації. Найбільш яскраву симптоматику дають дивертикули Ценкера, розташовані в області глоткової-стравохідного переходу.
При ценкеровський дивертикулах стравоходу рано розвивається дисфагія - утруднене проходження як твердої, так і рідкої їжі по стравоходу. Залишки їжі накопичуються в дивертикулі, що супроводжується відрижкою неперетравленої їжею, неприємним запахом з ротової порожнини. Регургітація може спостерігатися в положенні лежачи, в зв'язку з чим пацієнти часто виявляють при пробудженні слиз і залишки їжі на подушці. Також хворі можуть скаржитися на першіння, дряпання глотки, відчуття непроглативаемого грудки в горлі, сухий кашель. Часто відзначається нудота, гіперсалівація, зміна тембру голосу. Характерно розвиток «феномена блокади», коли після прийому їжі з'являється почервоніння обличчя, відчуття задухи, запаморочення, розвивається свідомість. Даний стан зазвичай купірується після блювоти.
Невеликі (до 2 см) біфуркаційні і наддіафрагмальние дивертикули стравоходу зазвичай безсимптомно. Дивертикули великих розмірів супроводжуються дисфагією, відрижкою неперетравленої їжі, аерофагія (заковтування повітря), загрудинний болями, нудотою, нічним кашлем. Клінічні прояви бифуркационного дивертикулу стравоходу можуть бути спровоковані пробою Вальсальви. Це форсоване видихання при закритому носі і роті. При дивертикулах нижнього відділу стравоходу до клініки розлади травлення приєднується рефлекторна задишка, тахікардія, бронхоспазм, болі в області серця, зміни ЕКГ.
Дивертикули стравоходу можуть супроводжуватися дивертикулитом і його ускладненнями - флегмоной шиї, медіастинітом, освітою стравохідно-медиастинального свища, сепсисом. Регургітація з аспірацією харчових мас призводять до розвитку хронічного бронхіту, аспіраційної пневмонії, абсцесу легкого. Потенційну небезпеку при дивертикулах стравоходу представляє ерозірованіе слизової, езофагеальне кровотеча, утворення поліпів стравоходу, розвиток раку стравоходу. (1,3,4,5)
Діагностика дивертикулів стравоходу
Дивертикул Ценкера великих розмірів може бути виявлений при огляді та пальпації шиї. Він являє собою випинання в області шиї м'якої консистенції, яке зменшується при натисканні.
За допомогою рентгенографії стравоходу встановлюється наявність і локалізація дивертикула стравоходу, визначається ширина його шийки, час затримки барію, наявність патологічних процесів (поліпів, раку, свища). Важливу інформацію може дати проведення оглядової рентгенографії і КТ органів грудної клітки: дивертикули стравоходу великих розмірів видно на знімках як заповнені рідиною і повітрям порожнини, сполучені з стравоходом.
Езофагоскопія дозволяє оглянути порожнину дивертикула, виявити виразки слизової, встановити факт кровотечі, виявити пухлини, виконати ендоскопічну біопсію. У зв'язку з високим ризиком перфорації дивертикулу стравоходу езофагоскопія проводиться з великою обережністю.
З метою вивчення скорочувальної функції стравоходу виконують езофагеальна манометр - дослідження стравохідної моторики. Пацієнтам з коронарними симптомами проводять консультацію кардіолога, дослідження ЕКГ, холтерівське моніторування, ЕхоКГ. Диференціальна діагностика дивертикулу стравоходу проводиться з ГЕРБ, езофагоспазмом, грижею стравохідного отвору діафрагми, стриктура стравоходу, ахалазії кардії, рак стравоходу, кістою середостіння, стенокардією, ІХС. (3,4,5).
Лікування дивертикула стравоходу
Невеликі дивертикули стравоходу з малосимптомно течією лікуються консервативно під наглядом гастроентеролога. Пацієнтам рекомендується дотримання дієти, заснованої на принципах термічного, хімічного і механічного щадіння стравоходу. Після їжі доцільно проведення нескладних заходів, спрямованих на краще спорожнення дивертикула стравоходу: вживання води, напруженні, прийняття дренирующей пози, промивання порожнини слабким розчином антисептика.
Хірургічне лікування дивертикулів стравоходу проводиться при великих дефектах, що супроводжуються вираженою дисфагією, болями або ускладненим перебігом (перфорацією, пенетрацією, стенозом стравоходу, кровотечею і т. Д.). У цих випадках зазвичай проводиться висічення дивертикула стравоходу - дівертікулектомія з пластикою стравоходу діафрагмовим або плевральним клаптем. Невеликі дивертикули стравоходу можуть бути усунені шляхом інвагінації - занурення дивертикула в просвіт стравоходу і ушивання стравохідної стінки.
Сучасні методи лікування: ендоскопічне видалення.
Малюнок № 3 Етапи ендоскопічного видалення дивертикула стравоходу.
a-Початок септотоміі.
«Місток» дивертикулу в просвіті.
b-Обробка «містка» дивертикулу
голчастим електроножем.
c- «Місток» дивертикулу пересічена
Хворому виконується езофагогастродуоденоскопія, при добуванні ендоскопа в момент знаходження на рівні верхньої третини стравоходу з апарату в область дивертикулу встановлювалася «двулепестковая» трубка. Довший пелюстка проводиться в стравохід, а короткий пелюстка в дивертикул. Потім здійснюється розсічення «містка» між стравоходом і дивертикулом за допомогою голчастого електроножа. Закриття дефекту слизової оболонки здійснювалося методом кліпування. (1)
Прогноз і профілактика дивертикулів стравоходу
Оперативне лікування дивертикула стравоходу дає повне зникнення симптоматики і хороші віддалені результати. При ускладненому перебігу захворювання прогноз завжди серйозний. Тому навіть безсимптомні дивертикули стравоходу вимагають проведення контрольних досліджень і лікування супутньої патології.
Профілактиці формування дивертикулів стравоходу сприяє своєчасна терапія захворювань, що призводять до їх утворення, а також повільний прийом їжі з її ретельно пережовування.
На наш погляд представляє певний клінічний інтерес тривало существующійо Епіфренальний дивертикулу стравоходу, який характеризувався яскравою клінічною картиною, з вираженим больовим синдромом, ми наводимо приклад успішного лікування шляхом виконання резекції цього дивертикула лапароскопічним способом.
Клінічний діагноз: Хронічний дивертикул стравоходу. Виразкова хвороба 12-палої кишки, ремісія. Шифр: K22.5
Малюнок № 4 рентгеноскопія стравоходу, Епіфренальний
дивертикул стравоходу
В анамнезі у хворої виразкова хвороба 12-палої кишки. Раніше відзначалися часті загострення, в зв'язку з чим неодноразово виконувалася ЕГДС, однак дивертикул не виявлявся. Повноцінні курси противиразкової терапії не проводилися. Протягом останніх п'яти років загострень не було і ЕГДС хвора не робила.
При надходженні загальний стан задовільний. Шкірні покриви звичайного забарвлення. Периферійні лімфатичні вузли - не змінені. Пульс 80 уд. в 1 хв. ритмічний. АТ 145/85 мм.рт.ст. Мова вологий, є білий наліт. Живіт дещо роздутий, бере участь в акті дихання, симетричний.
При пальпації м'який, безболісний у всіх відділах. Печінка не збільшена. Селезінка не пальпується. Перистальтика вислуховується, що не посилена. Стілець самостійний, останній раз був напередодні. Дизурії немає.
Хвора в повному обсязі обстежена за місцем проживання. Протипоказань до операції не виявлено.
Оперована 03.02.15. під ендотрахеальним наркозом. Вироблено лапароскопіческае висічення дивертикула стравоходу. Після послідовної мобілізації малої кривизни шлунка, стравохідно-шлункового переходу, нижньої третини стравоходу виявлено дивертикул стравоходу, що розташовується вище діафрагми, на 7-8см вище стравохідно-шлункового переходу на правій бічній стінці, розміром 8х4см, сполучення до 2см в діаметрі. Дивертикул відсічений з використанням апарату Ендо-Джі-45. Після відсікання місце дивертикулу додатково ушито безперервним швом.
Малюнок № 5 Контрольна рентгеноскопія
стравоходу після висічення дивертикула
Мікроопис. Фрагменти полого освіти, стінки якого складаються з фіброзної і гладком'язових тканини, внутрішня поверхня вистелена багатошаровим плоским неороговевающим епітелієм без дисплазії. Відзначається хронічної високоактивний запалення.
Висновок: Дивертикул стравоходу з хронічним активним запаленням в стінках. Шифр: K22.5
Перебіг післяопераційного періоду без ускладнень. Дисфагії немає. Рани зажили первинним натягом, шви зняті. У задовільному стан хвора виписана під нагляд хірурга за місцем проживання.
Висновок. Використання лапароскопічної технології дозволило успішно посікти Епіфренальний дивертикул. З використанням сшивающих ендоскопічних апаратів, таким чином мала инвазивная технологія дозволила уникнути великого торакоабдомінальної доступу до дивертикулів цієї локалізації.
Список використаної літератури
Завідувач хірургічним відділенням
Кочуков Віктор Петрович
- Російського медико-біологічного вісника
- Вісника «Медси»
Член російського суспільства хірургів, член російського суспільства колопроктологів і гастроентерологів. Член російського суспільства ендоскопічних хірургів і російського суспільства герніологів.