У разі високого ризику кровотечі при необхідності діаліз може бути проведено без гепарину. На базі описаних серій використання такого підходу в Європейських Рекомендаціях з найкращої діалізної практиці сформульовані вимоги до безгепаріновому діалізу. що дозволяють знизити ризик значного тромбування екстракорпорального контуру до 20%:
· Промивка контуру фізрозчином (100-300 мл) кожні 30 хвилин; якщо цей захід і не перешкоджає (можливо) тромбування, воно, принаймні, дозволяє виявити початкове тромбування;
· Абсолютна видалення повітря з усього екстракорпорального контуру, в тому числі, і з повітряної пастки;
· Висока швидкість кровотоку і короткі сеанси (2,5-3 години)
· Зміна діалізаторів та магістралей при підозрі на тромбування
· Вибір менш тромбогенних мембран
Регіональна антикоагуляція цитратом справедливо вважається найскладнішою методикою. Дефіцит іонізованого кальцію тільки в екстракорпоральному контурі пригнічує коагуляційний каскад і перешкоджає тромбоутворення в контурі, не впливаючи на згортання в інтракорпорального кровотоці. Для регіональної гепаринизации використовується одночасне введення цитрату натрію в артеріальну магістраль в концентрації 132 ммоль / л (34 г цитрату натрію на 1 л - 3,4%) і хлорид кальцію венозну магістраль в концентрації 300 ммоль / л (50 мл 10% хлориду кальцію в 100 мл фізрозчину - 3,33%). У артеріальну магістраль вводиться цитрат натрію зі швидкістю 270 мл / год, що при кровотоці в 200 мл / хв відповідає введенню 3 ммолей цитрату в 1 літр крові і досить для зв'язування кальцію (і магнію) в надходить в контур крові. Одночасно починають інфузію кальцію хлориду в венозну магістраль зі швидкістю 30 мл / год (0,75 ммолей кальцію на літр крові, що повертається в загальний кровотік). Перевіряючи в ході діалізу рівень кальцію (кожні 30 хв) і згортання (АЧТЧ або АСТ-тест) з артеріальною магістралі, коректують швидкість введення цитрату і кальцію, підтримуючи нормальні рівні кальцію і збільшені на 100% АЧТЧ і АСТ. Введення розчинів припиняють в момент закінчення сеансу одночасно. Діаліз проводять на безкальцієва (і безмагніевом) діалізірующего розчині. Деякі аспекти цитратной антикоагуляції вимагають видозміни режиму діалізу. (1) Цитрат метаболізується в печінці до бікарбонату, тому для уникнення метаболічного алкалозу знижують рівень бікарбонатів в діалізірующего розчині на 4-6 ммоль / л по відношенню до призначеного раніше. (2) Введення цитрату натрію (9 мЕкв натрію на літр крові) може привести до гіпернатріємії, тому рівень натрію в діалізірующего розчині знижують до 136 ммоль / л. Розвиток алкалоза зазвичай не представляє особливої проблеми, оскільки цитратна антикоагуляція використовується тільки кілька годин на тиждень; крім того, значна частина цитрат-кальцієвого комплексу видаляється в діалізаторі і не надходить пацієнтові.
Використовувалася раніше регіональна гепаринізація з нейтралізацією гепарину протаміном на виході з екстракорпорального контуру в даний час не рекомендується, оскільки протамин швидше зникає з циркуляції, ніж введений гепарин, що створює передумови до явища рикошету (повторна активація антикоагуляції після зниження рівня протаміну). Крім того, гепаринізація малими дозами гепарину або безгепаріновий діаліз дають кращі результати.
Цитрат натрію як антикоагулянту може використовуватися і в догляді за катетером. У рандомізованому контрольованому дослідженні 4% цитрат натрію як замок у катетер виявився настільки ж ефективним (оцінка по частоті дисфункції катетера, яка визначається як зниження кровотоку в контурі <250 мл/мин), как и гепарин (5000 ед/мл), не изменял частоту бактериемии и инфекции места выхода(2-3 случая на 1000 дней использования катетера), имея предпочтительный профиль возможных побочных эффектов.
У недавньому огляді оцінювалося значення варфарину в запобіганні тромбозів тунельних катетерів у гемодіалізних пацієнтів. Мінімальна доза в 1 мг / день була неефективна. Титрация дози до діапазону МНО (Міжнародне Нормализованное Ставлення) в 1,5-2,0; 1,8-2,5; 2,0-3,0 знижували частоту тромбозів у вибраних пацієнтів. Перевага давало ранній початок терапії після установки катетера. Незважаючи на свідчення на користь ефективності занепокоєння викликають питання безпеки. У дослідженнях з катетерами не з'являлися важких кровотеч при підтримці МНО в діапазоні 1,5-2,5, однак в дослідженнях з використанням варфарину за іншими свідченнями (прохідність судинних протезів і серцево-судинна патологія) рівень МНО в 1,4-3,0 був пов'язаний зі збільшенням частоти важких кровотеч. Тому свідчення на користь рутинного використання варфарину для запобігання тромбозів тунельних катетерів у гемодіалізних пацієнтів слід вважати недостатніми, головним чином, з міркувань безпеки. Якщо на індивідуальній основі приймається рішення використовувати варфарин, МНО слід підтримувати в діапазоні 1,5-2,5, особливу увагу приділяючи пацієнтам, які застосовують паралельно антиагреганти.