Про те, наскільки вагітність впливає на перебіг каріозного процесу, наукові дані відсутні, проте не викликає сумніву, що під час вагітності значно погіршується кариесогенная ситуація порожнини рота, в результаті чого патологічний процес прогресує активніше.
Тривале застосування препаратів фтору з метою профілактики може привести до мінералізації поверхневого шару емалі, що лежить поверх каріозного дентину. В результаті каріозний процес в дентині розвивається непомітно, що істотно ускладнює його діагностику (ізольований карієс дентину). Цю форму можна назвати також атипової. тому в даному випадку, на відміну від класичного каріозного процесу, патологічний процес в дентині протікає фактично при збереженої цілісності емалі (рис.3). Вважаю, запропоновані терміни відповідають специфіці описаного процесу.
Рис.3. Ізольований (атиповий) карієс дентину.
Особливу увагу слід приділити площинний формі карієсу. коли процес поширюється не в глиб зуба, а по поверхні емалі. Подібне поширення патології особливо характерно для дітей. коли в процесі стирання емалі відбувається підвищена мінералізація і склерозування дентину, в результаті чого виникла форму карієсу багато клініцистів відносять разом з пигментированним плямою до призупинив карієсу. У зв'язку з цим важко погодитися з думкою професора Г.М. Пахомова, який вважає призупинити карієсом тільки пігментовані пляма.
Багато ортопедичні конструкції здатні не тільки посилити перебіг каріозного процесу, а й сприяти його виникненню. Наприклад, каріозний процес під коронкою може прогресувати через відсутність ремінералізує впливу слини. Кламер протеза може стати причиною прогресування карієсу внаслідок травматичних впливів. У ряді випадків у результаті впливу кламера можуть утворитися тріщини і відколи в емалі зуба, що створюють оптимальні умови для фіксації зубної бляшки.
Використання деяких ортодонтичних конструкцій. як. наприклад. брекетів призводить до необхідності зусиль з підтримки адекватної гігієни порожнини рота. т. к. вони створюють додаткові умови для затримки харчових залишків і м'якого зубного нальоту на місцях фіксації брекетів до емалі. що і є причиною розвитку карієсу.
Променева терапія пухлин слинних залоз або оперативне втручання на них може стати причиною ксеростомии і зміни складу слини. що приводить до зниження як захисних функцій слини, так і її ремінералізуючих властивостей. Одночасно в порожнині рота зростає кількість каріесогенних мікроорганізмів і формуються екстремальні карієсогенні умови. Всі ці фактори безпосередньо впливають на перебіг каріозного процесу. в результаті чого карієс швидко розвивається і прогресує.
При цьому різко порушуються процеси ремінералізації твердих тканин зубів, що призводить до загострення карієсу, так званий гострий карієс. Він відрізняється дуже швидким виникненням (протягом 2-5 тижнів) і прогресуванням. При цьому часто відзначається множинне ураження більшості зубів з утворенням декількох порожнин на коронці зуба. Карієс швидко прогресує від початкового до глибокого, супроводжуючись такими ускладненнями, як пульпіт і періодонтит.
Клінічний варіант гострого карієсу з множинними ураженнями зубів називають квітучим карієсом - caries florida.
VIII. Н.А.Рабухіна і А.П.Аржанцев рекомендують використовувати рентгенологічну класифікацію глибини каріозних дефектів (рис.4):
К1 - порожнина, що розташовується тільки в межах емалі і займає не більше половини ширини її шару;
К2 - карієс, який вражає шар емалі більш ніж на половину ширини, але не доходить до емалево-дентинної кордону;
К3 - карієс емалі та дентину, при якому дефект займає не менше половини шару твердих тканин до порожнини зуба;
К4 - дефект, узурпує шар дентину більше ніж на половину його ширини, але не з'єднана з порожниною зуба;
K5 - дефект. здатний проникати в порожнину зуба.
Цю класифікацію доцільно використовувати при описі рентгенограм.
Хотілося б висловити свою думку і щодо використання понять «ускладнений» та «неускладнений» карієс. Будь каріозний процес, якщо його не лікувати, рано чи пізно ускладниться, переходячи в пульпіт або періодонтит, тому немає сенсу використовувати ці поняття.
Заслуговує також уваги клінічна класифікація ММСИ. яка була запропонована в 1979 р Е. В. Боровським і П. А. Леус і. за словами останнього. створювалася як «підказка» для адаптації під час перехідного періоду від топографічної до класифікації ВООЗ.
Стадія плями (каріозні демінералізація)
а) прогресуюча (білі плями)
б) інтермітуюча (коричневі плями)
в) призупинити (темно-коричневі плями)
каріозний дефект
а) карієс емалі (видимий дефект)
б) карієс дентину
- середній карієс
- глибокий карієс
в) карієс цементу
Незважаючи на те. що ця класифікація поєднує в собі елементи топографічної та ВООЗ-ської класифікацій. вона так і не була прийнята через певні недоліків. Наприклад. в ній досить багато форм початкового карієсу емалі. т. к. пріостановівшйся карієс. як і інші різновиди пігментованого плями. помилково віднесені до початкового карієсу. все той же практично не діагностується поверхневий карієс і т. д. У цій класифікації. на мій погляд. заслуговує на увагу лише структура її побудови. яка ще в 1948 році була запропонована І. Г. Лукомским. Природно. що наявні недоліки завадили їй стати альтернативою топографічної класифікації. Справедливості заради слід зазначити. що сама спроба створення подібної класифікації. вже свідчить про неспроможність топографічної класифікації та необхідності прийняття її гідної альтернативи. Коли ж вона. нарешті. буде створена і прийнята нам надалі не прийдеться поєднувати непоєднуване і доводити неіснуюче схожість між топографічної та ВООЗ-ської класифікацією. як це змушені були робити деякі українські вчені.
Незважаючи на досить значне перелік класифікацій. сьогодні все ж не існує клінічної класифікації карієсу. яка повністю задовольняла б вимогам клініцистів. Виходячи з цього. ризикую запропонувати увазі колег клінічну класифікацію. яка. на мій погляд. може підійти для використання в клініці. Її принцип побудови знову ж ґрунтується на тактиці Лукомського. який свого часу запропонував виділяти кариозную деминерализацию (стадію плями) і каріозний дефект. Подібна тактика не втратила своєї актуальності і в наш час. тому дуже зручно розмежовувати прояви каріозного процесу (особливо початкова) в залежності від тактики лікування. Зокрема. при поверхневій каріозної демінералізації зовнішніх тканин зуба (емалі і цементу) проводяться консервативні методи лікування (ремінералізуюча терапія і т.д.). а при кариозном дефекті - оперативно - відновне лікування. Оскільки розглянуті методи лікування істотно відрізняються один від одного. вважаю. запропонована класифікація повинна виглядати так.
каріозна демінералізація
Карієс емалі (біла пляма)
Поверхневий карієс цементу
каріозний дефект
карієс дентину
карієс кореня
призупинити карієс
прогресуючий карієс
До карієсу дентину слід віднести ті форми. при лікуванні яких немає необхідності використовувати лікувальні прокладки. Оскільки лікування цих форм в принципі ідентично. вважаю. немає сенсу розділяти їх на середній і глибокий карієс (під глибоким карієсом в даному випадку мається на увазі глибока порожнина з досить щільними мініралізірованнимі стінками. при лікуванні якої не використовуються лікувальні прокладки. т. к. замісний дентин вже утворений природним шляхом). Важливо також. що часом важко оцінити різну глибину ураження по лінійним чи об'ємного розмірами. що пов'язано з варіаціями товщини твердих тканин різних груп зубів на різних ділянках коронки. Крім того. чи є сенс використовувати глибину ураження. якщо в порожнинах з однаковою глибиною клінічні прояви можуть бути різними і навпаки. Подібні прояви пов'язані з наявністю або відсутністю в зубі защитно- пристосувальних зон каріозного процесу. Незважаючи на сказане вище. клініцисти. віддають перевагу використовувати нозології «середній карієс» і «глибокий карієс». можуть їх застосовувати при конкретизації діагнозу «карієс дентину». Дуже вже звикли ми до цих нозологіями.
Найбільш же спірною для розміщення в класифікації є та форма глибокого карієсу. в якій замісний дентин не утворився. в результаті чого каріозна порожнина відокремлена від пульпарної камери тонким шаром околопульпарного дентину. для мінералізації якого і застосовуються лікувальні прокладки (непряме покриття пульпи). У цьому плані заслуговує на увагу позиція радянських вчених М.Бушана і Н. Кодоли (1975 г.). які свого часу назвали цю нозологію перехідною формою між карієсом і пульпітом і діагностували її. як глибокий карієс з явищами гіперемії. На жаль. це. здавалося б. незначне уточнення (гіперемією), що не відображено в топографічної класифікації. а без цього пояснення діагноз «глибокий карієс» не відображає всю специфіку його лікування. яка може бути абсолютно різною в залежності від наявності або відсутності замісного дентину. Використовувати ж для цього розмежування гострий та хронічний перебіг. як це роблять наші українські колеги. вУкаіни не рекомендують багато вчених.
У запропонованій мною класифікації розглянута вище форма віднесена до нозології «прогресуючий карієс». Вважаю. це логічно. оскільки. якщо в класифікації виделяeтся пріостановівшійcя карієс. то необхідно виділити і прогресуючий карієс (формулювання обрана як антитеза терміну «призупинити карієс»). якому станeт різновидом прогресуючого перебігу даної патології. Така тактика дозволить в якійсь мірі збалансувати класифікацію, тому що в ній будуть враховані основні форми перебігу каріозного процесу - прогрессірyющaя і пріостановівшaяcя.
Більш того, прогресуючого перебігу повинна відповідати така форма карієсу, яка буде перехідною між карієсом і його ускладненням - пульпітом. Необхідно зауважити, що така трансформація реально наблюдаeтся в клініці, тому бажано, щоб вона відображалася і в класифікації. У топографічної класифікації. наприклад. перехідною формою відповідає глибокий карієс з явищами гіперемії.
Нозологія «прогресуючий карієс» має такі ж клінічні прояви. як глибокий карієс з явищами гіперемії. однак відрізняється від неї тим. що в запропонованій класифікації ця форма діагностується як коронкової. так і кореневому дентині. Саме тому. ця нозологія виділена в класифікації в окремий розділ. а не в розділ «карієс дентину».
Перевагами запропонованої класифікації. якої сучасні стандарти відповідають. мабуть. більше. ніж топографічної. є. простота використання. врахування основних форм перебігу каріозного процесу у всіх тканинах зуба. диференціація поразок в залежності від тактики лікування. відсутність форм. діагностика яких практично неможлива (наприклад. поверхневого карієсу). виключення з початкових проявів карієсу стадії пігментованого плями. наявність нозологій «призупинити карієс» і перехідної форми між карієсом і пульпітом (прогресуючий карієс). реальне відображення відбуваються при карієсі патологічних і захисно пристосувальних процесів і т. д. Про недоліки ж хотілося б почути думку шановних колег.
Сподіваюся. пропонована система класифікацій та клінічна класифікація дозволять підвищити якість діагностики і будуть успішно використовуватися клініцистами. Разом з тим. для мене. як випускника українського ВНЗ (СГМІ. 1978 г.). особливо важливо. щоб вони були визнані вУкаіни. оскільки використовуючи. наприклад. клінічну класифікацію. ми. в першу чергу. віддамо данину поваги українським вченим. які. на відміну від творців класифікації ВООЗ. ще понад півстоліття тому пропонували враховувати перехідну форму між карієсом і пульпітом. Інакше насторожує позиція вчених. які. в гонитві за часом необгрунтованими заморськими інноваціями. ігнорують все вітчизняне. У зв'язку з цим хотілося б дізнатися вашу думку про можливість використання цієї класифікації в клініці. З вдячністю прийму і врахую поправки та рекомендації. вислані вами (otari @ inbox .ru).