Цукровий діабет, ДІАГНОСТИКА І ЛІКУВАННЯ
Діабет цукровий дуже поширене захворювання. Їм страждає від 2 до 4% населення. За даними американської статистики 50% хворих на цукровий діабет помирає від інфаркту міокарда, від сліпоти (2 місце), від атеросклерозу кінцівок, від пієлонефриту, від сечокам'яної хвороби.
Гострі ускладнення цукрового діабету
1. Діабетик кетоацидоз.
2. Гіперосмолярна кома.
Цукровий діабет - це хронічне поліетіологічне захворювання, яке характеризується з точки зору порушень гіперглікемією, катаболізму білка, жиру, і незалежно від причини ці порушення пов'язані з нестачею інсуліну (абсолютним і відносним). При цукровому діабеті рівень глюкози в крові натще більше 7,2 ммоль / л при двократному дослідженні (* 18 мг%).
Види цукрового діабету
1. Первинний (ідіопатичний).
2. Вторинний (симптоматичний).
ВТОРИННИЙ симптоматичне ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ
Зустрічається при патології ендокринної системи:
1. Хвороба або симптом Іценко - Кушинга (хвороба хронічного надлишку кортизону).
2. Акромегалія (надлишок гормону росту).
3. Феохромоцитома (пухлина, яка продукує в надлишку катехоламіни).
4. Симптом Кона (первинний гіперальдостеронізм). Під впливом альдостерону зменшується рівень калію, а він необхідний для утилізації глюкози.
5. Глюкогонома (пухлина з L-клітин острівців Лангерганса). Хворі виснажені, з виразками на кінцівках.
Вторинний панкреатичний діабет: після видалення підшлункової залози, при раку підшлункової залози (тіла і хвоста).
Хвороба накопичення заліза (гемахроматоз). У нормі рівень заліза в крові регулюється механізмом зворотного зв'язку. Заліза всмоктується більше, ніж потрібно, і воно надходить в печінку, підшлункову залозу, шкіру:
Тріада: темна шкіра, сірого кольору, збільшена печінка, цукровий діабет.
ПЕРВИННИЙ ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ
Це поліетіологічне захворювання.
1. Інсулін - залежний цукровий діабет - абсолютна недостатність інсуліну - 1 тип.
2. Інсулін - незалежний цукровий діабет. Протікає з відносною недостатністю інсуліну. У крові у таких хворих інсулін в нормі або підвищений. Може бути з ожирінням і з нормальною масою тіла.
Інсулін - залежний цукровий діабет - це аутоімунне захворювання. В основі його розвитку лежать:
1. Дефект в 6 - 1 хромосомі, пов'язаний із системою НЛА - Д3, Д4. Дефект цей спадковий.
2. Віруси свинки, кору, Коксакі, важкі стресові ситуації, деякі хімічні речовини. Багато віруси мають схожість з бета-клітинами. Нормальна імунна система протистоїть вірусам. При дефекті відбувається інфільтрація острівців лімфоцитами. В-лімфоцити виробляють цитотоксичні антитіла. бета-клітини гинуть, і розвивається недостатність вироблення інсуліну - цукровий діабет.
Інсулін-незалежний цукровий діабет має генетичний дефект, але проявляється без дії зовнішніх чинників.
1. Дефект в самих бета-клітинах і периферичних тканинах. Секреція інсуліну може бути базальної і стимульованої (при рівні глюкози в крові 6,5 ммоль / л).
2. Зменшується чутливість периферичних тканин до дії інсуліну.
3. Зміни в структурі інсуліну.
На інсулін - незалежний діабет впливає ожиріння. При цьому інсуліну треба клітинам більше, а його рецепторів у клітинах не вистачає.
4 групи порушень:
1. Метаболічні порушення порушення вуглеводного обміну - гіперглікемія, катаболізм білка, катаболізм жиру.
2. Полінейропатія, периферична і автономна.
4. Макроангіопатія (атеросклероз).
Функції інсуліну - утилізація амінокислот і глюкози з їжі людини.
Тетраанаболіческій гормон знижує рівень глюкози в крові. Йому протистоять:
1. Глюкагон. Стимулом для його секреції є зменшення рівня глюкози в крові. Діє за рахунок глікогенолізу. Збільшення глюкози в крові стимулює розпад білка, з амінокислот утворюється глюкоза.
2. Кортизон - стимулює катаболізм білка і глюконеогенез.
3. Гормон росту - сприяє синтезу білка, береже глюкозу для синтезу РНК.
4. Адреналін - стимулює розпад глікогену, гальмує секрецію інсуліну.
Нормальна концентрація глюкози в крові менше 6,1 ммоль / л. Максимальна межа протягом дня - 8,9 ммоль / л.
При підвищеній кількості глюкагону глюкоза в клітинах витрачається мало, тому проникність зменшується.
Хворий скаржиться: на спрагу, поліурію (при СД 1 - го типу), зменшення маси тіла, підвищення апетиту.
Поліурія пов'язана з тим, що при підвищенні концентрації глюкози більш 9 - 10 ммоль / л глюкоза з'являється в сечі. Осмотичнийдіурез - багато сечі з великою питомою вагою.
Жага: збільшується осмолярність крові, стимулюється центр спраги. Зменшення маси тіла: контрінсулярних фактори мають ліполітичних дією -> схуднення. Підвищення апетиту: тому що тканина недостатньо ефективно утилізує глюкозу, стимулюється центр голоду.
При цукровому діабеті 2 - го типу розвивається ожиріння. так як інсуліну достатньо для здійснення липогенеза, Проте, у 5% хворих важко вирішити, який у них тип цукрового діабету.
1. Нервова система інсулін - незалежна. Утворюються осмотично активні речовини (наприклад, сорбітол).
2. Поразка капілярів, що постачають кров'ю нерви.
Запекла тахікардія, ураження шлунково-кишкового тракту: проноси, запори, їх чергування, імпотенція, затримка сечі та ін.
В основі мікроангіопатії лежать 2 фактора:
1. Гіперглікемія + недостатність інсуліну.
2. Спадковий дефект.
Зміни в капілярі: потовщується базальна мембрана капіляра. Урідіндіфосфоглюкозний шлях синтезу глікогену - інсулін - незалежний. Утворюється мукополісахарид - глюкуроновая кислота. Якщо інсуліну мало - то цей шлях не страждає, а навіть посилюється. Збільшується кількість шарів базальної мембрани за рахунок глікопротеїдів. Потовщення прорессірует, відкладаються фібрин і лейкоцити - капіляр гине.
У нирках розвивається діабетичний гломерулосклероз, діабетична нефропатія, диабтическая нирка.
На перших порах ні чим не виявляються.
1. У таких хворих збільшується внутрикапиллярное тиск в клубочках.
2. Відбувається збільшення величини клубочкової фільтрації. У нормі вона дорівнює 150 мл / хв, тут же - 180-200 мл / хв.
3. Протеїнурія. Спочатку непостійна (транзиторна). Треба зробити 3 - 4 дослідження. Добова втрата білка - до 1-1,5 г / сут. Хворі не скаржаться. Постійна протеїнурія - 1,5 - 2,5 г / сут білка - добова втрата. Розвивається артеріальна гіпертензія.
Втрата білка 4 - 10 г / сут - нефротичний стадія. При нефротичному синдромі - гіпоальбумінемія, гіперхолестеринемія, набряки та ін.
Багато хворих не доживають до хронічної ниркової недостатності, але 1, 2 стадії ХНН супроводжуються нефротичним синдромом: збільшення креатиніну, підвищення сечовини, зменшення клубочкової фільтрації.
Треба виключити пієлонефрит. Характерна діабетична ретинопатія.
Спочатку хворий ні на що не скаржиться. Необхідна консультація окуліста:
1. Діабетична флебопатия (розширення вен).
2. Мікроаневрізми на сітківці (білі та червоні крапки).
3. На сітківці можуть бути крововиливи. 2-й і 3-й пункти складають ретинопатію.
4. Проліферативний ретиніт.
Найчастіше уражається шкіра нижніх кінцівок. Характерно поява коричневих плям на гомілки - плямиста гомілку. Утворюються виразки на тилу гомілки, стопи, на фалангах пальців. Ці симптоми називаються діабетичної стопою. проявляються від виразок до гангрени, аж до ампутації.
1. Буває як наслідок мікроангіопатії.
2. Результат метаболічних порушень.
У таких хворих: приглушені тони серця, систолічний шум, на ЕКГ низькі, плоскі, ізоелектричної хвилі T.
При мікроангіопатії розвивається ні чим не зрозуміла гіпертрофія лівого шлуночка.
Для таких хворих характерно: порушення ритму серця (аритмії), серцева недостатність.
Частіше розвивається у хворих з цукровим діабетом 2 - го типу. Інсулін є фактором росту, інсулін стимулює проліферацію гладком'язових волокон артерій, стимулює синтез холестерину, який відкладається в клітинах гладеньких м'язів артерій.
ДІАГНОСТИКА цукрового діабету
Фактори ризику для цукрового діабету
3. Однояйцеві близнюки (якщо один з цукровим діабетом, іншого треба обстежити.
4. Жінки, що народжували великих дітей.
1. Рівень глюкози в крові більше 130 мг% (7,2 ммоль / л) - досліджувати двічі.
2. Якщо у людини після їжі рівень глюкози в крові більше 200 мг% (11,2 ммоль / л).
3. Тест на толерантність до глюкози (ТТГ).
4. Глюкоза в сечі (добова порція).
Показання до ТТГ
Рівень глюкози в крові менше 130 мг% та фактори ризику цукрового діабету, супутні захворювання.
1. Дослідження на глюкозу в крові.
2. До тесту протягом 3 днів можна їсти все 300 г вуглеводів в день.
В день навантаження - не курити, не хвилюватися, не приймати аспірин, трентал, глюкокортикоїди.
Натщесерце більше 130 мг%, випити 75 г в 200 мл води з лимоном, потім 100 г глюкози в 250 мл води з лимоном.
Коли виявили діабет, треба вирішити, первинний він чи вторинний.
ІЗСД (I тип) і ИНЗСД (II тип)
1. Клінічні прояви
Зазвичай гострий початок Класичні симптоми. спрага, поліурія, слабкість, зменшення маси тіла.
Поступовий розвиток, часто асимптоматичне перебіг.
Часто (70 - 80% хворих)