При наростаючою токсемії і падінні імунобіологічної опірності організму токсична форма пневмонії може перейти в токспко-септичну. Ця форма пневмонії завжди є особливо важкою за течією і в більшості випадків характеризується приєднанням до токсичних проявів септичних ускладнень, найчастіше у вигляді гнійного середнього отиту, рідше у вигляді піодермії, гнійного плевриту, менінгіту, перикардиту та ін. Терміни появи цих ускладнень можуть бути різними - від декількох днів до 2-3 тижнів від початку захворювання.
Значно рідше перехід токсичної пневмонії в токснко-септичну супроводжується абсцедированием, коли в легеневій тканині утворюються множинні дрібні гнійники.
Септическая пневмонія виникає переважно у дітей перших місяців життя і у більшості з них обумовлена стафілококової інфекцією.
Захворюваність стафілококових пневмоніями в останні роки явно збільшується. Особливо схильні до захворювання новонароджені, недоношені, діти перших 3 міс життя, діти з гіпотрофією.
Стафілококова пневмонія починається зазвичай гостро і тільки в рідкісних випадках розвивається поступово. Спочатку картина досить строката, і не відрізняється від проявів звичайної мелкоочаговой пневмонії. Незабаром виявляються характерні для стафілококової пневмонії особливості: 1) повітряні порожнини; 2) абсцеси; 3) емпієми; 4) спонтанний пневмоторакс.
Пневмонії у новонароджених протікають своєрідно, зазвичай у важкій формі і є одним з чільних місць серед причин смерті цього контингенту дітей.
У виникненні пневмоній у новонароджених, крім ви-РУСН-бактеріальної інфекції і найпростіших, велике значення мають всі фактори, що порушують процеси лабільного обміну:
охолодження, недокорм, скупченість, внутрішньоутробна асфіксія, внутрішньочерепні травми, ателектази, тривалі пологи, післяпологові захворювання та ін.
Клінічна картина пневмоній новонароджених різноманітна, своєрідна, але при цьому є одна загальна закономірність - на перший план виступають загальні прояви інтоксикації, а не зміни з боку органів дихання.
У цих дітей перші симптоми мелкоочаговой пневмонії нечисленні, не характерні і зустрічаються при інших захворюваннях: відмова від грудей, відрижки, блювота, здуття живота, диспепсичний стілець, схуднення, зниження тургору тканин, тонусу мускулатури, згасання або зниження безумовних рефлексів. Кашель може бути відсутнім або виражений слабо (покашлювання). Характерними для пневмонії новонароджених вважаються виділення пінистої слизу з рота, іноді з носа і випинання губ при видиху. Однак треба мати на увазі, що ця ознака не є постійним.
Температурна реакція може бути різною. Найбільш часто температура тіла субфебрильна, рідко буває високою, але може бути і нормальною.
Характерним є розлад дихання: воно прискорено (80-100 в хвилину), супроводжується частими зупинками і появою ціанозу, в першу чергу на обличчі, кистях, стопах. Особливо характерно чергування блідості з ціанозом.
Звертає на себе увагу різке здуття верхньої частини грудної клітки і її ригідність при обмацуванні. При перкусії грудної клітини виявляють вкрай незначні зміни. При аускультації легких знаходять зміна характеру дихання (жесткопуерільное, ослаблене, бронхіальне) і мізерні або рясні дрібні вологі і крепитирующие хрипи. З боку серця спостерігається тахікардія, іноді ембріо- кардия з приглушеними або глухими серцевими тонами. Пульс, як правило, прискорений, м'який і малого наповнення. Печінка збільшена. Живіт частіше буває роздутий. На шкірі з'являються попрілості, піодермія, петехії, в порожнині рота - молочниця, стоматити. Майже постійно спостерігається розлад функції шлунково-кишкового тракту, що виражається в появі блювоти, профузного проносу, метеоризму. Зміни з боку нервової системи виявляються гиперестезией, судомами, розвитком токсичного енцефаліту.
Пневмонії у недоношених дітей мають свої відмінні риси, причому чим менше маса тіла дитини, тим своеобразнее клінічні прояви і перебіг цього захворювання. Це пояснюється незрілістю центральної нервової системи, дихального і теплорегуляторного центрів, морфологічної та функціональної незрілістю всієї системи дихання і судин.
Найчастіше пневмонія розвивається як ускладнення гострої респіраторної інфекції, яка є найнебезпечнішим захворюванням для недоношених дітей.
Загальний стан дитини завжди значно страждає; дитина відмовляється від годування, з'являються відрижки, блювота, здуття кишечника, проноси, знижується маса тіла. У короткі терміни розвиваються попрілості, молочниця, піодермія, виразки. Характерним симптомом є поява пінистої слизу з рота, іноді з носа. У легких перкуторно зміни зазвичай не виявляються, аускультативно досить часто визначаються крепитирующие хрипи на тлі жорстко зміненого або ослабленого дихання. Чим старша дитина, тим виразніше виражені зміни з боку легень.
Пневмонія у недоношеної дитини - завжди важке захворювання і часто поєднується з сегментарними або розсіяними ателектазами, з внутрішньочерепної травмою, що веде до більш тривалого перебігу (до 2-3 міс) патологічного процесу і погіршення прогнозу.
Пневмонії у дітей з гіпотрофією II і III ступеня можна охарактеризувати як малосімптомпие або асимптомні захворювання. Провідні прояви (кашель, задишка, підвищена температура тіла) бувають виражені слабо або відсутні. У той же час звертають на себе увагу сіруватий колір обличчя, бура лущення шкіри тулуба, сухість і різка гіперемія видимих слизових оболонок, сухість волосся, облисіння потилиці, м'язова атонія, здуття кишечника.
Під час сну можна спостерігати роздування крил носа, при крику, плачі - ціаноз носогубного трикутника. Як правило, спостерігаються значні порушення ритму дихання, лабільність його з повними зупинками, вкрай поверхневий характер дихання. При перкусії легень зміни звуку або зовсім відсутні, або визначаються тільки по обидва боки хребта. Дихання зазвичай ослаблене, в задньо-нижніх відділах і в аксилярний областях можуть відзначатися дрібні хрипи в кінці вдиху.
У деяких дітей па тлі такого млявого перебігу пневмонії періодично виникають важкі функціональні розлади, частіше з боку шлунково-кишкового тракту, що носять характер кишкового токсикозу, рідше з боку серцево-судинної системи у вигляді занепаду серцевої діяльності, набряків.
Виникаючі при пневмонії ті чи інші гнійні ускладнення протікають мляво, не даючи ні температурної реакції, ні лейкоцитозу, ні підвищення ШОЕ.
Все це властиво гіпотрофія тяжкого ступеня. Що стосується перебігу пневмоній у дітей з гіпотрофією I ступеня, то по клінічній картині вони майже не відрізняються від пневмоній дітей-нормотрофіков.
Ускладнення при пневмоніях у дітей раннього віку зустрічаються досить часто, хоча за останні роки в зв'язку з широким застосуванням хіміотерапевтичних засобів їх число значно зменшилася.
Найбільш частими ускладненнями при пневмоніях у дітей раннього віку є катаральний або гнійний середній отит з переходом в отоантріт, гнійний плеврит, абсцеси в легенях, енцефаліт, менінгіт, менінгоенцефаліт. До більш рідкісних ускладнень мелкоочаговой пневмонії слід віднести гнійний перикардит, перитоніт, артрити, остеомієліти, піелонеф-рити і ін.
Хронічна пневмонія - нерідке захворювання у дітей, яке може розвинутися з повторних гострих (дрібновогнищевий або інтерстиціальних) пневмоній при відповідному нахилі (рахіт, гіпотрофія, ексудативний діатез, вроджені вади серця), нерідко при неправильному лікуванні гострих пневмоній. Несприятливі умови, нераціональні харчування і режим в період одужання, а також приєднання інших захворювань (грип, гострі респіраторні інфекції) привертають до розвитку хронічної пневмонії. Однією з причин розвитку хронічної пневмонії є корова і коклюшная інфекція, особливо у дітей 1-го року життя. Чимале значення в формуванні хронічної пневмонії мають чужорідні тіла і пороки розвитку бронхолегеневих структур.
Хронічна пневмонія в сучасному розумінні являє собою хронічний неспецифічний запальний процес, що супроводжується незворотними структурними змінами в бронхолегеневій системі (бронхоектази, деформуючий бронхіт, пневмосклероз).
Клінічні прояви хронічної пневмонії різноманітні і визначаються характером морфологічних змін, їх поширеністю, періодом захворювання, особливостями його перебігу, наявністю ускладнень.
Найбільш постійними клінічними ознаками захворювання є вологий кашель і локалізовані стійкі вологі хрипи, які прослуховуються не тільки при загостренні запального процесу, але і в період ремісії. У хворих з поширеними бронхоектазами дихання іноді має амфорическое характер, визначається оральна крепітація.
У хворих з двостороннім поширеним процесом іноді спостерігається зниження росту і збільшення маси тіла. Нерідко у них відзначається деформація грудної клітки (здавлений-ня з боків, сплощення або западання окремих частин грудної клітки, килевидное вибухне в області грудини).
Зміни форми нігтьових фаланг пальців ( «барабанні палички») зустрічаються лише у хворих з поширеним процесом при наявності гнійної інтоксикації.
Найбільш частими ускладненнями хронічної пневмонії є емфізема легенів, легеневе серце, більш рідко зустрічаються абсцедирование, піопневмоторакс, амілоїдоз.
Лікування. При пневмонії у дітей раннього віку терапія повинна бути індивідуальною і комплексної.
Показаннями для госпіталізації є наявність важкої дихальної недостатності при будь-якій формі пневмонії, токсичні та токсико-септичні форми захворювання, підозра на стафілококову деструкцію легень, пневмонії у дітей з супутніми захворюваннями (рахіт II-III ступеня, гіпотрофія, аномалії конституції) і ускладненнями (анемія, гнійний отит та ін), пневмонії у новонароджених та недоношених дітей, рецидивуючий перебіг захворювання.
Важливе значення має догляд за хворими дітьми, який включає всі заходи щодо створення оптимальних умов лікувально-оздоровчого режиму.
У палаті (кімнаті) дитини повітря повинен завжди бути чистим, свіжим і мати постійну температуру (22-23 ° С для новонароджених і 18-20 ° С для дітей старшого віку) і достатню відносну вологість (60-80%). Недоношених дітей на деякий час поміщають в кувези, при відсутності їх можна користуватися грілками. Постіль повинна бути зручною, чистою і теплою. При важкої дихальної недостатності необхідно забезпечити дитині високе становище в ліжку з розкритою головою і вільними руками, частіше міняти положення дитини і брати його на руки. Слід уникати тривалого перебування дітей в запеленутого нерухомому стані. Одяг повинен бути легким, зручним і не утрудняти рухів і дихання дитини. Новонародженим з цією метою рекомендується спеціальний одяг - конверт з теплою кофтиною. Особливої уваги потребує догляд за шкірою та слизовими оболонками. Дитину (за винятком випадків важкого стану) потрібно регулярно купати (температура води 38-39 ° С, тривалість ванни 3-5 хв); ніс очищати ватяним тампоном, змоченим в розчині борної кислоти, стежити за станом порожнини рота. У будь-якій обстановці (лікарняній або домашньої) дитині необхідно забезпечити спокій, умови "для відпочинку, достатню тривалість сну. Сон - важливий фактор охоронного режиму і краще його проводити без застосування фармакологічних засобів. З метою подовження і поглиблення сну, його краще проводити на веранді або в прогулянкової кімнаті. в період одужання дитині слід надати можливість акгівного неспання (іграшки відповідно до віку). Корисно брати дитину під час неспання на руки, робити легкий масаж жваво та, погладити спинку. Тривалість неспання поступово збільшується до вікової норми. Дитина повинна бути оточений увагою, теплом і ласкою.
При госпіталізації дітей, хворих на пневмонію, необхідно дотримуватися принципу одномоментної госпіталізації, поміщаючи їх в палати на 2-3 людини; корисна площа на одну дитину повинна становити 3-5 м2. Необхідно групувати дітей згідно терміну захворювання. В намет з видужуючими не можна поміщати недавно хворих, щоб уникнути додаткової інфекції, яка, як правило, викликає або рецидив пневмонії, або поява ускладнень.
Велику увагу приділяють раціональному харчуванню. Дитина 1-х місяців життя повинен отримувати грудне молоко. При токсичній формі пневмонії, особливо якщо відзначаються блювота і зригування, на 1-2 дня призначають зціджене грудне молоко дрібними порціями (добова кількість молока зменшують на 30-50%) з поступовим переходом (в 3-4 дня) на звичайний режим годування.
При різко вираженою дихальної недостатності, коли порушуються смоктання і ковтання, годування необхідно проводити через зонд. Не рекомендується проводити годування піпеткою через ніс, так як можлива аспірація молока в дихальні шляхи. Кожному годування через зонд має передувати відсмоктування слизу з носа і рота звичайним балоном. Перед годуванням новонародженим і дітям 1-х місяців життя призначають вдихання зволоженого кисню протягом 3-5 хв, при необхідності кисень дають і після годування.
Дитина, хвора на пневмонію, повинен отримувати достатню кількість рідини (чай, 5-10% розчин глюкози, розчин Рінгера, ізотонічний розчин хлориду натрію, боржомі). Для дітей 1-го року життя кількість рідини разом з грудним молоком або молочними сумішами має становити 150 мл / кг на добу.
Їжу дітей, хворих на пневмонію, необхідно збагачувати вітамінами за рахунок овочів, фруктових соків, настоїв вітамінів, синтетичних препаратів. Аскорбінову кислоту дають всередину по 0,1 г 3-4 рази на добу, при важкому стані вводять внут-рівенно 1-2 рази на добу по 1-3 мл 5% розчину спільно з 20-40% розчином глюкози. Вітамін b призначають по 0,005 г 3 рази на день, при внутрішньом'язовому введенні по 0,5- 1,0 мл 0,6% розчину щодня, Вз рибофлавін) - по 0,003- 07005 г 2 рази на день, нікотинову "кислоту - по 0 , 01 г 2-3 рази на день. Всі ці вітаміни дають тривало протягом усього захворювання, причому краще під час їжі (можна безпосередньо з їжею).
Діти з проявом рахіту повинні отримувати вітамін Dz з перших днів лікування. Його призначають на 8-12 днів по 50000- 100000 МО / добу, всього на курс лікування 600000-800000 ME, одночасно вводять препарати кальцію.
Вітамін Bi2 призначають в дозі 5 мкг / кг через день, всього роблять 8-10 ін'єкцій. Додатково за показаннями (гіпотрофія, анемія, ексудативно-катаральний діатез) вводять вітамін Be по 0,5-0,6 мл 2,5% розчину внутрішньом'язово, всього 8-10 ін'єкцій.
Необхідно з самого початку захворювання створити найбільш сприятливі умови для поліпшення газообміну в легенях і відновлення нсрвно-регуляторних механізмів.
У світлі цих даних особливого значення набуває аеро- і киснева терапія.
При перебуванні дітей на свіжому повітрі спостерігається швидке поліпшення загального стану - задишка, ціаноз, кашель зменшуються, пульс сповільнюється і досить часто настає глибокий і спокійний сон.
Аеротерапію здійснюють різними способами в залежності від можливостей. Використовують утеплені веранди, тераси, в палатах відкривають вікна або провітрюють їх. Для дітей перших місяців життя температура навколишнього повітря не повинна бути нижче 18-17 ° С, потім її знижують на 2-3 ° С до мінімальної 5-6 ° С. Для дітей старше 3 міс рекомендуються прогулянки на відкритому повітрі (температура не нижче -10 ° С) при відсутності вітру і належному согревании.
Якщо під час перебування на повітрі в дитини з'являється блідість, посилюється ціаноз, занепокоєння, задишка, прогулянку необхідно припинити.
Велику обережність слід проявляти при призначенні прогулянок на повітрі новонародженим, недоношеним, дітям із загальною гіпотонією, вираженою гіпотрофією, з важкими септичними проявами.
При лікуванні пневмонії широко застосовують кисень. Методи введення його різні. Найбільш примітивним і малорезультативним з них є подача кисню з кисневої подушки через воронку, при цьому вдихаємо повітря збагачується киснем максимум на 2%. Інший метод-надходження кисню з подушки через катетер, введений в одну або обидві половини носа. Відоме перевагу має подача кисню через спеціальні кисневі маски. Найбільш досконалим методом кисневої терапії є подача кисню (протягом 3-5-8 днів) в кисневій палатці ДКП-1, забезпеченою системою охолодження і зволоження. Киснева терапія ефективна при досить тривалому введенні кисню - не менше 15- 20 хв 2-3 рази на добу і більше.
Для боротьби з інфекційним збудником в комплексному лікуванні пневмоній широко застосовують антибіотики і сульфа-ніламідние препарати.
З антибіотиків призначають бензилпеніцилін, оксацилін, метицилін, ампіцилін, тетрациклін, левоміцетин, еритро-мицин, мономіцин, олеандоміцин, олететрин, морфоциклин, це-порінов, фузидин і ін. (Табл. 15).
Таблиця (знаходиться в довідкових матеріалах нашого сайту) 15 Антибіотичні препарати, що застосовуються при лікуванні пневмонії у дітей