Для цитування Приховати список
Цитомегаловірус (ЦМВ) є збудником однією з найбільш поширених в світі вірусних інфекцій, яка зазвичай протікає безсимптомно. Клінічна маніфестація захворювання з можливим розвитком вкрай важких форм відбувається дуже рідко і тільки у пацієнтів з імунодефіцитними станами придбаного (СНІД, цитостатична, імуносупресивної терапії і т.д.) або фізіологічного характеру, що властиво, наприклад, для новонароджених. Саме ця остання обставина і зумовлює особливий інтерес до проблеми ЦМВ-інфекції під час вагітності.
Етіологія і патогенез
ЦМВ є ДНК-вірус сімейства Herpesviridae, до якого також належать віруси простого герпесу 1-го та 2-го типу, вірус вітряної віспи і вірус Епштейна-Барр. Головною біологічною особливістю цих вірусів є їх довічне персистування і можлива реактивація в організмі інфікованої людини. При розмноженні ЦМВ діє цитопатическим з утворенням гігантських клітин з типовими внутрішньоядерними і цитоплазматичними включеннями.
Вперше ці клітини виявлені в нирках мертвонародженого і описані німецьким патологоанатомом H.Ribbert в 1881 р Згодом інші дослідники виявляли подібні клітини в легенях, печінці, слинних залозах та інших органах у плодів, загиблих внутрішньоутробно, але причина їх виникнення довгий час залишалася невідомою. Тому в 1920-і роки, з огляду на характерні особливості уражених клітин, було запропоновано називати цей стан «цитомегалії». Пізніше з появою електронної мікроскопії з'явилося припущення про те, що причиною гігантоклітинних змін є вірусна інфекція. Сам вірус, названий ЦМВ, був виділений в 1956 р M.Smith.
Хоча ЦМВ - широко поширений збудник і більшість людей заражаються їм на якомусь етапі свого життя, даний вірус не відрізняється високою контагіозністю, і для його передачі потрібна близький або інтимний контакт між людьми з інфікованими секретами (кров, сеча, слина, сперма, цервікальне виділення і т.д.). Вважається, що майже в половині (43-53%) випадків джерелом ЦМВ для дорослих є інфіковані діти, які протягом багатьох років виділяють вірус з сечею і слиною. Тому до групи підвищеного ризику інфікування відносяться жінки, які працюють з дітьми в дитячих садах та інших дошкільних установах. У США щорічно частота ЦМВ-інфікування в таких групах складає 8-20%, тоді як у звичайній популяції - 3-5%. Інші шляхи передачі інфекції серед дорослих - при сексуальних контактах, переливанні препаратів крові, пересадці органів і тканин.
Перебіг ЦМВ-інфекції у вагітних
Первинна ЦМВ-інфекція під час вагітності, тобто коли серонегативного вагітна вперше інфікується ЦМВ і відбувається сероконверсія, зустрічається досить рідко - в 0,7-4,1% випадків. Однак ця ситуація найбільш небезпечна в плані внутрішньоутробної передачі інфекції плоду. Ще близько 13-14% серопозитивних жінок схильні до під час вагітності вторинної інфекції, яка може являти собою як активацію латентної інфекції (рецидив), так і реинфекцию новим штамом вірусу.
У більшості (> 90%) випадків клінічні прояви захворювання відсутні. Однак у деяких пацієнток можлива поява симптомів, характерних для інфекційного мононуклеозу (субфебрильна температура, слабкість, головний біль, біль у м'язах, кашель, болі в горлі, нудота, діарея, лімфаденопатія, рідко гепато-
спленомегалія і висип). При лабораторному обстеженні крові відзначають незначне підвищення рівня печінкових трансаміназ, лимфопению або лімфоцитоз з атиповими лімфоцитами в мазку периферичної крові, тромбоцитопенія. Тривалість проявів становить від 1-2 тижнів при легкому перебігу захворювання до 6 тижнів при важкому.
Рідко, при вираженій імуносупресії, можливі серйозні ускладнення: інтерстиціальна пневмонія, гепатит, менінгоенцефаліт, міокардит, гемолітична анемія.
Перебіг ЦМВ-інфекції у плода та новонародженого
ЦМВ-інфекція - найпоширеніша з виявлених вроджених інфекцій і добре відома причина патології плода та новонародженого. Інфікування плода можливо як внутрішньоутробно (при трансплацентарной передачі вірусу від матері), так і під час пологів (при проходженні по інфікованій родовому каналу). У постнатальному періоді ЦМВ найчастіше передається новонародженому через грудне молоко або при гемотрансфузії. Частота внутрішньоутробної передачі ЦМВ коливається в межах 0,2-2,2% і в середньому становить 1% в популяції. Інтранатальне і постнатальний інфікування протягом перших 6 міс життя зустрічається ще у 1-15% від усіх новонароджених (табл. 2).
Вроджена ЦМВ-інфекція
Найбільш часто внутрішньоутробне інфікування плода відбувається при первинній ЦМВ-інфекції у вагітних - в 30-40% випадків (табл. 3). Однак ЦМВ на відміну від більшості інших вірусів може передаватися від матері до плоду і при рецидивуючій інфекції (реактивація або реинфекция), хоча це відбувається значно рідше - в 1-2% випадків.
ЦМВ-інфекція передається плоду трансплацентарно, при первинному інфікуванні плацентарної тканини з наступним проникненням вірусу в амніотичні клітини. Надалі плід заковтує інфіковані навколоплідні води. Передача ЦМВ плоду можлива з однаковою частотою в будь-якому триместрі вагітності. Є припущення, що внутрішньоутробна ЦМВ-інфекція може супроводжуватися мимовільними викиднями або антенатальної загибеллю плоду. Однак переконливих доказів в даний час немає.
У абсолютної більшості (90-95%) новонароджених внутрішньоутробна ЦМВ-інфекція протікає безсимптомно (див. Малюнок). Таким чином, клінічні прояви при народженні є тільки у 5-10% внутрішньоутробно інфікованих дітей та найчастіше характеризуються: гепатоспленомегалией (75%), петехіями (65-80%), затримкою росту (70%), жовтяницею (65%), мікроцефалією (45-50%) і перивентрикулярной кальцификацией головного мозку (45%). З огляду на високий тропізм ЦМВ до центральної нервової системи, у 70-90% таких дітей в подальшому можливі дуже серйозні віддалені наслідки - втрата слуху, порушення зору, затримка розумового розвитку та церебральний параліч. Імовірність розвитку важких форм захворювання значно зростає при первинній ЦМВ-інфекції у матері, особливо якщо вірус потрапляє до плоду в першій половині вагітності. Смертність при важких формах захворювання становить 30%.
Більшість безсимптомних дітей, інфікованих ЦМВ внутрішньоутробно, розвиваються абсолютно нормально. Однак у 5-10% з них згодом вірогідні ті чи інші неврологічні розлади, серед яких найбільш поширена нейросенсорна глухота (див. Малюнок). До решти віддалених наслідків слід віднести церебральний параліч, епілепсію, затримку психомоторного розвитку, хоріоретиніт.
нейросенсорна глухота
ЦМВ, здатний пошкоджувати структури внутрішнього вуха, є однією з головних причин втрати слуху у дітей. Поразка слуху спостерігається у 5-11% інфікованих новонароджених і може бути одно- або двостороннім. Багато дослідників відзначають, що дане захворювання частіше (в 23-58% випадків) зустрічається у пацієнтів з симптомним плином внутрішньоутробної ЦВМ-інфекції, ніж у безсимптомних дітей (4,0-15%). При цьому в першій групі захворювання проявляється в більш важких формах.
Дані окремих досліджень свідчать про те, що, на жаль, скринінгове обстеження слуху у новонароджених дозволяє виявити менше половини випадків нейросенсорної глухоти, викликаної ЦМВ, оскільки це захворювання може проявлятися і в більш пізньому віці. Більш того, неможливо виявити серед новонароджених і групу ризику по розвитку пізньої нейросенсорної глухоти, так як у багатьох з них внутрішньоутробна ЦМВ-інфекція протікає безсимптомно.
хоріоретиніт
У 10-15% новонароджених з симптомним плином внутрішньоутробної ЦМВ-інфекції розвивається ретиніт. Як показали тривалі спостереження, у таких дітей в майбутньому висока ймовірність затримки розумового розвитку (майже 100%).
мікроцефалія
Мікроцефалія, що виявляється у 50-70% симптомних новонароджених, також є прогностичним ознакою відстрочених неврологічних розладів, хоча ризик їх розвитку не такий високий, як при ретиніті.
Крім того, про можливу затримку розумового розвитку можуть свідчити і інші неврологічні відхилення (гіпотонія, сонливість, судоми, слабкий смоктальний рефлекс), які виявляються у дітей при обстеженні протягом першого року життя, хоча їх діагностична цінність точно не встановлена.
Перивентрикулярна кальцифікація головного мозку
Перивентрикулярні кальцифікати в головному мозку, які також характерні для внутрішньоутробної ЦМВ-інфекції, виявляють при комп'ютерної томографії у 70% новонароджених з симптомним перебігом захворювання. Ці знахідки є суттєвими, так як згодом у багатьох таких дітей спостерігається втрата слуху або можливі проблеми при навчанні в школі (IQ<70 – низкий индекс интеллектуальности при тестировании).
ЦМВ-інфекція у новонароджених (інтранатальному і постнатальний інфікування)
Як і вроджена, ця форма ЦМВ-інфекції найчастіше протікає безсимптомно і супроводжується тривалим (протягом декількох років) виділенням вірусу. Основним джерелом інфікування є грудне молоко, рідше відбувається інтранатальному зараження при проходженні через інфікований родовий канал. Ще більш рідко (близько 5%) передача ЦМВ спостерігається при переливанні компонентів крові. Інкубаційний період складає 4-12 тижнів.
Інтранатальна і постнатальна ЦМВ-інфекція у доношених новонароджених зазвичай не пов'язана з несприятливими наслідками. У недоношених можуть виникнути серйозні проблеми, особливо при переливанні інфікованої крові. Саме тому при необхідності їм слід переливати кров, вільну від ЦМВ.
ведення пацієнтів
неонатальний період
Поки не існує безпечного і ефективного методу лікування неонатальної ЦМВ-інфекції. В даний час в США здійснюється багатоцентрове дослідження одного з антивірусних препаратів - ганцикловіру - в терапії ЦМВ-інфекції у новонароджених. Згідно з попередніми даними, лікування ганцикловіром дозволяє поліпшити найближчий прогноз, але поки не відомо, чи знижує антивірусна терапія ризик віддалених розладів слуху і психомоторних порушень. Крім того, висока токсичність ганцикловіру, неймовірно, ускладнює підбір оптимальної терапевтичної дози. Відносно недавно з'явилися дані про можливість пасивної імунізації плода та новонародженого за допомогою специфічного ЦМВ-гіперімуноглобулін. Також обговорюються перспективи використання антивірусних препаратів нового покоління - бензімідазол-рибонуклеозид, що володіють високою біодоступністю і мінімальною токсичністю. Однак на підставі результатів невеликої кількості попередніх досліджень говорити про ефективність цієї терапії поки не представляється можливим.
Попередження ЦМВ-інфекції
антенатальний скринінг
Рутинне обстеження вагітних жінок на ЦМВ-інфекцію в даний час не має ніякого сенсу. По-перше, внутрішньоутробне інфікування може спостерігатися як при первинній, так і при рецидивуючій ЦМВ-інфекції у матері, і оцінити ризик передачі вірусу плоду і тим більше розвиток у нього клінічно виражених форм захворювання в кожному конкретному випадку надзвичайно складно. По-друге, не існує специфічної терапії внутрішньоутробної ЦМВ-інфекції.
Області охорони здоров'я
Певне значення під час вагітності мають гігієнічні заходи безпеки, завдяки яким знизити можливий ризик інфікування ЦМВ. До них відносяться ретельне миття рук та рекомендації уникати контакти з різними біологічними секретами, зокрема слиною і сечею. Вони особливо важливі тим, хто працює з дітьми, які часто можуть безсимптомно виділяти вірус в навколишнє середовище.
внутрішньолікарняна інфекція
Є окремі повідомлення про внутрішньолікарняному інфікуванні новонароджених. Зазвичай це пов'язано з гемотрансфузией або використанням зараженого донорського грудного молока. Випадкові контакти, по всій видимості, не приводять до передачі інфекції, тому ізоляція дітей з вродженою інфекцією недоцільна. Проте дотримання всіх санітарно-гігієнічних норм строго необхідно, так як вірус зберігає свою життєздатність поза організмом людини протягом декількох годин.
Список ісп. літератури Приховати список