Цитологічні ознаки окремих форм раку молочної залози
протоковий рак
І.П. Шабалова, Т.В.Джангірова, Н.Н.Волченко, К.К.Пугачев
Російська медична академія післядипломної освіти
- Внутрішньопротоковий рак (in situ)
Зустрічається в 5-15% раку молочної залози і складає 50-70% неінвазивного раку. Характеризується проліферацією пухлинних клітин в межах протоки без інвазії базальної мембрани. Як правило, пухлина настільки мала, що при пальпації не визначається або визначається як ущільнення без чітких меж, менш щільне, ніж при інвазивному раку. Цитологічна діагностика її представляє певні складності. Хороші результати дає пункція під контролем (ультразвук, мамографія). Цитологічних відрізнити інвазивний рак від внутріепі-теліального досить складно; на користь останнього свідчать низька клітинної, присутність одночасно доброякісних і злоякісних клітин, наявність макрофагів і міоепітеліальних клітин.
Пухлинні клітини переважно розташовуються в тривимірних структурах, в деяких з них формують центральний просвіт, що відображає гістологічну структуру пухлини. Зустрічаються поодинокі розрізнено лежать епітеліальні клітини, але міоепітеліальние клітини відсутні. Фон може бути чистим або геморагічним, без ознак некрозу. Пухлинні клітини мономорфні, часто циліндричної форми, ядра округлі або овальні, діаметром приблизно в півтора рази більше еритроцита. Хроматин нежнозерністий, з конденсацією поблизу ядерної мембрани, можуть виявлятися поодинокі дрібні ядерця.
Найчастіша форма раку. Становить близько 75% епітеліальних пухлин. До факторів, що погіршує прогноз, відноситься вік при маніфестації процесу менше 50 років, вагітність, інвазія шкіри або соска, множинне ураження лімфатичних вузлів з утворенням конгломератів, пізнє встановлення діагнозу, великий розмір пухлини, високий ступінь злоякісності, інфільтрація навколишніх тканин, некроз в пухлини, наявність інвазії лімфатичних і кровоносних судин, гістологічний тип пухлини, відсутність експресії естрогену і прогестерону, експресія онкопротеінов С-erbВ-2 і р53.
Інвазивний протоковий рак без ознак специфічності - найбільш часто зустрічається гістологічна форма раку молочної залози (до 80%). У цю групу включені пухлини, раніше описувані як аденокарциноми, солідні, скірозний і інші раки. Все ПРОТОКОВІЙ раки діляться за ступенем злоякісності на 3 групи, виходячи з гістологічних критеріїв Р. Scarff, Н. Bloom, W. Richasdson і рекомендованих ВООЗ (модифікація С. Elston і J. Ellos).
Оцінка ступеня злоякісності інвазивного протокового раку
Сума балів становить ступінь злоякісності:- I (низький ступінь злоякісності) - 3-5 балів (рис. 72)
Цитологічних визначати ступінь злоякісності не представляється можливим. Також складності і розбіжності з гістологічним заключенням відзначаються при цитологічному встановленні ступеня диференціювання пухлини.
Освіта железістоподобних і тубулярних структур:
Цитологічне висновок про ступінь диференціювання доцільно давати при чітких ознаках високо- і низькодиференційованих пухлин. В інших випадках робиться висновок рак або рак з упевненим або можливим зазначенням на форму (дольковий, слизовий і ін.). Цитологічне висновок про помірну диференціювання пухлини краще не робити, так як воно нерідко не збігається з гістологічним.- Цитологічні ознаки високодиференційованого протокового раку
При раку з високою диференціюванням клітин клітинний склад може бути схожим з важкою дисплазією. Клітини розташовуються переважно в скупченнях, щільних, пухких, розрізнено лежать клітин раку небагато. Ознаки злоякісності виражені нечітко. На відміну від важкої дисплазії відзначається рясний клітинний склад, неправильна форма ядер, нерівні і нечіткі контури ядерної мембрани. Хроматин в частині клітин глибчатий, може бути розподілений нерівномірно, ядерця виражені більш чітко, іноді великі (рис. 74, 75).
При раку з низькою диференціюванням клітинний склад зазвичай буває дуже рясним. Клітини розташовуються переважно розрізнено, виражений клітинний і ядерний поліморфізм, структур, характерних для нормальної і пухлинної тканини молочної залози, практично не зустрічається (рис. 76).
Як правило, при вираженій анаплазії клітин (клітинний поліморфізм, величезні клітини і ядра, укрупнені ядерця) проблем з встановленням діагнозу раку не буває.
Складнощі можуть виникати, якщо рис злоякісності виражені не різко: порівняно рівномірно розподілений хроматин, відсутні або слабо визначаються ядерця (рис. 81-83). В цьому випадку для встановлення правильного діагнозу слід звертати увагу на рясний клітинний склад, пухке розташування клітин і різну відстань між ядрами в комплексах, розрізнено лежать клітини з атипией, нерівні контури ядерної мембрани, виражене відмінність в розмірах ядер. Якщо ж і ці ознаки не виражені, краще дати висновок у формі припущення особливо якщо це пунктат, отриманий у молодої жінки.
Як вже було зазначено, в препаратах, отриманих у жінок в постменопаузі, не завжди бувають виражені ознаки злоякісності, відзначається помірний поліморфізм, ядерця зазвичай не проглядаються. Однак пухке, невпорядковане розташування клітин, нашарування, накладення, втрата полярності, відмінність розмірів і форми клітин і ядер дозволяють встановити правильний діагноз (рис. 80, 84-87; фарбування по Паппенгейма).
При необільних клітинному складі діагноз краще формулювати в імовірною формі. Незважаючи на те що в більшості спостережень цитологічне припущення про рак підтверджується, при невеликому числі клітин необхідна обережність: клітини з подібними ознаками можуть бути при склерозуючому Аденоз, фіброаденоми, маститі і ін. (Рис. 88).
При дослідженні пунктатів з пахвовій області слід пам'ятати про можливість розташування там додаткової частки молочної залози. Це найбільш часто зустрічається порок розвитку. ФКБ, фіброаденома, що виникають в додаткової частці, можуть помилково прийматися і клініцистом, і цитологом за метастаз раку.