Цитологічне дослідження мазків з шийки матки дозволяє оцінити стан слизової оболонки, наявність або відсутність ознак патологічних процесів (реактивних, передпухлинних, пухлин). При виявленні іншими лабораторними методами інфекційного агента (вірус папіломи людини, бактеріальні та паразитарні інфекції), цитологічний метод дозволяє оцінити реакцію організму на інфекційний агент, наявність або відсутність ознак пошкодження, проліферації, метаплазії або трансформації епітелію. Можливо також при дослідженні мазка визначити причину змін епітелію (наявність запалення з орієнтовним або впевненим визначенням патогенної мікробіоти (мікрофлори), патологічних процесів, пов'язаних з гормональним, лікарським, механічним, променевим впливом на організм жінки і шийку матки, станів, що можуть призвести небезпекою виникнення дисплазії і раку шийки матки, а при їх розвитку встановити правильний діагноз. У зв'язку з цим цитологічне дослідження застосовують як при скринінгу (мазки з візуально нормальної шийки матки), так і при наявності видимих при гінекологічному огляді змін слизової оболонки.
отримання матеріалу
- при профілактичних оглядах цитологічні мазки слід брати у жінок незалежно від скарг, наявності або відсутності змін слизової оболонки. Цитологічне дослідження слід повторювати не рідше, ніж раз на три роки;
- бажано отримувати мазки не раніше, ніж на 5-ту добу менструального циклу і не пізніше, ніж за 5 діб до передбачуваного початку менструації;
- не можна брати матеріал протягом 48 годин після статевого контакту, використання любрикантів, розчину оцту або Люголя, тампонів або сперміцидів, спринцювання, введення в піхву медикаментів, свічок, кремів, в т. ч. кремів для виконання ультразвукового дослідження;
- вагітність - не найкращий час для скринінгу, так як можливі неправильні результати, але, якщо немає впевненості, що жінка прийде на обстеження після пологів, краще мазки взяти;
- при симптомах гострої інфекції бажано отримувати мазки з метою обстеження і виявлення патологічних змін епітелію, етіологічного агента; також необхідний цитологічний контроль після лікування, але не раніше, ніж через 2 міс. після закінчення курсу.
Матеріал з шийки матки повинен брати лікар-гінеколог або (при скринінгу, профілактичному огляді) добре навчена медична сестра (акушерка).
Важливо, щоб в мазок потрапляв матеріал із зони трансформації, так як близько 90% пухлин виходить із зони стику плоского і циліндричного епітелію і зони трансформації і тільки 10% з циліндричного епітелію цервікального каналу.
З діагностичною метою матеріал отримують окремо з ектоцервікса (вагінальної порції шийки матки) і ендоцервіксу (цервікального каналу) за допомогою шпателя і спеціальної щітки (типу Cytobrush). При проведенні профілактичного огляду використовують Cervex-Brush, різні модифікації шпателя Ейра та інші пристосування для отримання матеріалу одночасно з вагінальної частини шийки матки, зони стику (трансформації) і цервікального каналу.
Перед отриманням матеріалу шийку матки оголюють в "дзеркалах", додаткових маніпуляцій не проводять (шийку не змащувати, слиз не видаляють, якщо слизу багато - її акуратно знімають ватним тампоном, що не натискаючи на шийку матки.). Щітку (шпатель Ейра) вводять в зовнішній зів шийки матки, обережно направляючи центральну частину пристосування по осі цервікального каналу. Далі її наконечник повертають на 360 ° (за годинниковою стрілкою), досягаючи тим самим отримання достатнього числа клітин з ектоцервікса і із зони трансформації. Введення інструменту виконують дуже дбайливо, прагнучи не пошкодити шийку матки. Потім щітку (шпатель) виводять з каналу.
приготування препаратів
Перенесення зразка на предметне скло (традиційний мазок) повинен відбуватися швидко, без підсушування і втрати прилипли до інструменту слизу і клітин. Обов'язково перенести на скло матеріал з обох сторін шпателя або щітки.
Якщо передбачається приготування тонкошарового препарату за допомогою методу рідинної цитології, головку щітки від'єднують від ручки і поміщають в контейнер із стабілізуючим розчином.
Фіксація мазків виконується в залежності від передбачуваного методу фарбування.
Фарбування по Папаніколау і гематоксилін-еозином найбільш інформативні в оцінці змін епітелію шийки матки; будь-яка модифікація методу Романовського кілька поступається цим методам, однак при наявності досвіду дозволяє правильно оцінити і характер патологічних процесів в епітелії і мікрофлору.
Клітинний склад мазків представлений злущеними клітинами, що знаходяться на поверхні епітеліального пласта. При адекватному отриманні матеріалу з поверхні слизової оболонки шийки матки і з цервікального каналу в мазок потрапляють клітини піхвової порції шийки матки (багатошаровий плоский незроговілий епітелій), зони стику або трансформації (циліндричний і, при наявності плоскоклітинної метаплазії, метаплазірованном епітелій) і клітини цервікального каналу ( циліндричний епітелій). Умовно клітини багатошарового плоского неороговевающего епітелію прийнято ділити на чотири типи: поверхневі, проміжні, парабазальні, базальні. Чим краще виражена здатність епітелію до дозрівання, тим більш зрілі клітини потрапляють в мазок. При атрофічних змінах на поверхні епітеліального пласта розташовані менш зрілі клітини.
Інтерпретація результатів цитологічного дослідження
Найбільш поширена в даний час - класифікація Bethesda (The Bethesda System), розроблена в США в 1988 р, в яку вносили кілька змін. Класифікація створена для більш ефективної передачі інформації з лабораторії лікарям клінічних спеціальностей та забезпечення стандартизації лікування діагностованих порушень, а також подальшого спостереження за хворими.
У класифікації Bethesda виділяють плоскоклітинні інтраепітеліальних ураження низького і високого ступеня (squamous intraepithelial lesions of low grade and high grade - LSIL і HSIL) і інвазивний рак. Плоскоклітинні інтраепітеліальних ураження низького ступеня включають зміни, пов'язані з папіломавірусною інфекцією і слабкою дисплазією (CIN I), високого ступеня - помірну дисплазію (CIN II), важку дисплазію (CIN III) і внутрішньоепітеліальний рак (cr in situ). У цій класифікації є також вказівки на специфічні інфекційні агенти, що викликають захворювання, що передаються мие статевим шляхом.
Для позначення клітинних змін, які важко диференціювати між реактивними станами і дисплазією запропонований термін ASCUS - atypical squamous cells of undetermined significance (клітини плоского епітелію з атипией неясного значення). Для клініциста цей термін мало інформативний, проте він націлює лікаря на те, що дана пацієнтка потребує обстеження і / або в динамічному спостереженні. В класифікацію Bethesda в даний час введено також термін NILM - no intraepithelial lesion or malignancy, який об'єднує норму, доброякісні зміни, реактивні зміни.
Причини отримання неповноцінного матеріалу різні, тому цитолог перераховує типи клітин, виявлені в мазках і по можливості вказує причину, по якій матеріал визнаний неповноцінною.
Цитологічні зміни в залозистому епітелії
Термінологія, прийнята в Росії
ПАТОЛОГІЧНІ ЗМІНИ ПЛОСКОГО ЕПІТЕЛІЮ
Клітини плоского епітелію з атипией неясного значення (ASC-US *)
Клітини плоского епітелію з атипией неясного значення не виключають HSIL (ASC-Н)
Знайдені зміни важко диференціювати між реактивними змінами епітелію і дисплазією
Виявлено клітини, трактування яких утруднена (з діскаріоз, укрупненими ядрами, гіперхромними ядрами і т.д.)
Зміни плоского епітелію (НЕ пухлинні, але гідні динамічного спостереження)
Плоске інтраепітеліальне поразку низького ступеня (LSIL): папіломавірусна інфекція, слабка дисплазія (CIN I)
Епітелій слизової оболонки з ознаками папіломавірусної інфекції
Знайдені зміни, можливо, відповідають слабкою дисплазії.
Плоске інтраепітеліальне поразки високого ступеня (НSIL): помірна, важка дисплазія і внутрішньоепітеліальний рак (CINII, CIN III)
Знайдені зміни відповідають помірній дисплазії.
Знайдені зміни відповідають важкої дисплазії.
Знайдені зміни підозрілі за наявністю внутрішньоепітеліального раку.
Оцінка гормонального статусу
* При можливості ASCUS повинні бути визначені як подібні з реактивними, репаративними або передраковими процесами;
*** по можливості слід зазначити, відносяться зміни до CIN II, CIN III, чи є ознаки cr in situ;
**** гормональна оцінка (проводиться тільки по вагінальним мазкам):
- гормональний тип мазка відповідає віку і клінічним даними;
- гормональний тип мазка не відповідає віку і клінічним даними: (розшифрувати);
- гормональна оцінка неможлива в зв'язку з: (вказати причину).
Трактування цитологічного висновку
Цитологічне висновок "Цитограма в межах норми" у разі отримання повноцінного матеріалу може розглядатися як вказівка на відсутність патологічних змін шийки матки. Висновок про запальних ураженнях вимагає уточнення етіологічного фактора. Якщо цього не можна зробити по цитологічним мазкам, необхідно мікробіологічне або молекулярне дослідження. Цитологічне висновок про реактивних змінах неясного генезу вимагає додаткової (уточнюючої) діагностики.
Інтеграція різних лабораторних методів
У діагностиці захворювань шийки матки важливе значення мають клінічні дані, результати дослідження на мікрофлору (класичні мікробіологічні (культуральні), методи АНК (ПЛР, RT-PCR, Hybrid Capture, NASBA, і ін.).
При необхідності уточнення патологічного процесу (ASC-US, ASC-H) цитологічне дослідження по можливості доповнюють молекулярно біологічними (p16, онкогени, Метилована ДНК і ін.).
Дослідження для виявлення ВПЛ мають низьку прогностичну значимість, особливо у молодих жінок (до 30 років), в зв'язку з тим, що у більшості пацієнток цієї вікової групи ВПЛ-інфекція має транзиторний характер. Однак незважаючи на низьку специфічність тесту стосовно інтраепітеліальних пухлин і раку, саме у жінок молодше 30 років він може використовуватися в якості скринінгового з наступним цитологічним дослідженням. Чутливість і специфічність значно збільшуються при комплексному використанні цитологічного методу і дослідження для виявлення ВПЛ, особливо у хворих з сумнівними цитологическими даними. Цей тест важливий при веденні пацієнток з ASC-US, при динамічному спостереженні для визначення ризику рецидиву або прогресування захворювання (CIN II, СIN III, carcinoma in situ, інвазивний рак).
Перейти на повну
версію сайту