ПОКАЗАННЯ ДО ЗАСТОСУВАННЯ
При ураженнях ендометрія цитологічний метод застосовують з метою:
• цитологічного скринінгу раку тіла матки в групах ризику;
• диференціальної цитологічної діагностики;
• спостереження за хворими після лікування з метою діагностики рецидивів і метастазів пухлини.
Одним з найбільш значущих етіологічних факторів розвитку раку ендометрія, поряд з генетичними факторами, служить тривала стимуляція ендометрія естрогенами протягом життя жінки (раннє менархе і пізня менопауза). Основні стану, при яких пацієнток відносять до групи ризику по раку ендометрія, такі.
• Синдром Штейна-Левенталя (склерокістозних яєчники).
• Фактори ризику та їх поєднання у жінок 45 років і старше:
- гіперпластичні процеси ендометрія в минулому;
- міома матки;
- ендометріоз;
- пізня менопауза (після 50 років);
- естрогенний тип кольпоцітологіческого реакції в постменопаузі;
- цукровий діабет, ожиріння, гіпертонічна хвороба;
- обтяжена спадковість по раку репродуктивних органів;
- рак молочної залози.
Цитологічне дослідження матеріалу, отриманого з порожнини матки, у жінок з груп ризику (з періодичністю 1 раз в 5 років) сприяє діагностиці ранніх форм раку ендометрія, в деяких випадках за 10 років до появи клінічних симптомів захворювання.
При обстеженні хворих з припусти-них діагнозом «рак ендометрія» цитологічне дослідження сприяє диференціальної діагностики та верифікації пухлинного процесу, а після лікування його використовують для діагностики рецидивів і метастазів пухлини.
МЕТОДИ ОТРИМАННЯ МАТЕРІАЛІВ
Матеріал краще отримувати або в проліферативної фазі (на 6-9-е добу менструального циклу), або секреторною - не пізніше ніж за 5 діб до передбачуваної менструації. Не рекомендується брати матеріал перед менструацією і під час неї, так як дегенеративні зміни в клітинах можуть бути причиною помилкового цитологічного діагнозу. Запропоновано різні інструменти і способи отримання матеріалу з порожнини матки. Їх можна розділити на три групи: аспірацію вмісту порожнини матки, змиви фізіологічним розчином, зіскрібки слизової оболонки порожнини матки (браш-біопсію). Найбільш поширений і простий спосіб - отримання аспірату з порожнини матки за допомогою шприца ємністю 20 мл і канюлі від шприца Брауна. Введену в порожнину матки канюлю просувають до маточного дна і трубних кутів, де найчастіше виникають вогнища гіперплазії і раку. Поступово, відтягуючи поршень шприца і повільно повертаючи наконечник канюлі, отримують матеріал так, щоб отвір на кінці канюлі стикалося зі слизовою оболонкою різних відділів порожнини матки.
Перед витяганням канюлі відтягування поршня припиняють, щоб запобігти попаданню клітин з шийки матки і піхви в вміст шприца. Аспірованим матеріал видавлюють поршнем шприца на 2-4 предметних скла і розподіляють по їх поверхні тонким шаром.
У напрямку на цитологічне дослідження повинні бути повна інформація про гінекологічному статусі жінки (репродуктивному або постменопаузальному періоді, характеристиці менструального циклу, дата початку та закінчення останньої менструації), відомості про проведені процедурах (вишкрібанні, гормональному лікуванні та ін.).
ЦИТОЛОГІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ КЛІТИН зндометрія
Цитологічні особливості ендометрія в нормі і при гіперпластичних процесах
При оцінці цитологічної картини насамперед необхідно визначити інформативність цитологічного матеріалу.
Неінформативним вважають матеріал, якщо в мазках виявляють лише елементи крові або переважають клітини багатошарового плоского епітелію шийки матки і піхви, ендоцервікального епітелію, а клітин ендометрія мало або вони відсутні.
Будова ендометрію і його цитоморфологические особливості змінюються відповідно до фазами оваріально-менструального циклу, а також з періодами життя жінки. У проліферативної фазі циклу клітини епітелію ендометрія розташовані в мазках у вигляді груп, шарів, залізистих трубочок і тканинних фрагментів, що складаються з ділянок епітелію і клітинної строми. Розташовані у вигляді пластів епітеліальні клітини мають однорідні округлі ядра, структура хроматину дрібнозернистий. Цитоплазма слабобазофільне, межі її в пластах плохоразлічіми. Клітини строми ендометрія розташовані більш пухко, розрізнено або у вигляді скупчень. У багатьох клітинами ділянках строми нерідко видно наявність розгалуженої мережі капілярів.
У секреторною фазі циклу в мазках поряд з пластами клітин ендометрія проліферативного типу видно пласти і скупчення епітеліальних клітин з ознаками секреції. У ранній секреторною фазі циклу (13-15-е добу) в утворюють пласти клітинах видно чіткі великі околоядерние вакуолі. У більш пізніх періодах секреторною фази епітеліальні клітини розташовані в пластах більш пухко, ніж клітини ендометрія проліферативного типу, мають більші ядра. Структура хроматину дрібнозернистий або дрібногрудочковому, цитоплазма рясна, слабобазофільне або слабоеозінофільная, дрібнозернистий.
При отриманні аспірату з ендометрія в фазі менструації в мазках видно елементи крові, пласти і ділянки відторгаються ендометріального епітелію з дистрофічними і некробіотичні змінами. Епітеліальні клітини в пластах розташовані компактно, подекуди інфільтровані лейкоцитами. Ядра клітин різної величини і форми, фарбуються неоднорідне, цитоплазма бідна, базофильная. Часто відзначають наявність множинних дрібних вакуолей в ядрі і цитоплазмі. Наявність в мазках пластів і ділянок ендометрія з вираженими дистрофічними і некробіотичні змінами, поліморфізмом і неоднорідною забарвленням клітин епітелію може бути причиною помилкового цитологічного діагнозу раку. Саме тому слід уникати отримання матеріалу для цитологічного дослідження під час менструації.
Іноді аспірат з порожнини матки отримують при клінічно нерозпізнаної вагітності, найчастіше у жінок старше 40 років з помилковим діагнозом фіброміоми матки. В мазках при цьому видно елементи плодового яйця, головним чином елементи хоріона. Клітини цитотрофобласту великі, округлої форми, з великими світлими ядрами і щедрою цитоплазмой, елементи синцитіотрофобласту представлені суцільний протоплазматической масою з великою кількістю ядер. Ворсинки хоріона мають округлу або подовжену колбовидную форму з ядрами, що оздоблюють ворсинки у вигляді обідка.
У постменопаузі, коли припиняється циклічна діяльність яєчників, цитологічна картина в мазках ендометрія може бути різною. Поряд з пластами епітеліальних клітин ендометрія проліферативного і секреторного типу видно пласти клітин індиферентного маточного епітелію: клітини дрібні, однорідні, розташовані компактно, мають дрібні, округлі, іноді зморщені інтенсивно забарвлені ядра з однорідною структурою хроматину і мізерну, нерідко плохоразлічімую цитоплазму. При значному зниженні гормональної стимуляції у жінок, особливо що знаходяться в глибокій менопаузі, розвивається атрофія ендометрію, яка може супроводжуватися крововиливами та кровотечами через стоншування ендометрію і ламкості капілярів. У цих випадках мазки зазвичай мізерні, містять елементи крові, слизу, можуть бути видно скупчення гістіоцитів і гігантські багатоядерні клітини сторонніх тіл. На цьому тлі в невеликій кількості видно групи і шари клітин індиферентного маточного епітелію.
Ендометрій активно реагує на різні травматичні впливу. Якщо отримання аспірату передувало діагностичне вишкрібання порожнини матки або тривалий масивне ациклическое кровотеча, в мазках виявляють ознаки відновлення (регенерації) епітелію. Видно пласти ендометріальних клітин округлої або подовженої форми з великими поліморфними або гіперхромними ядрами. Цитоплазма світла, здається розпластаною. Такі клітини розташовані у вигляді окремих пластів, орієнтованих в одному або декількох напрямках ділянок по краях пластів нормального ендометріального епітелію. Місцями пласти таких атипових клітин важко відрізнити від комплексів клітин залозистого раку.
Залозиста гіперплазія ендометрію - досить поширене захворювання, як правило, обумовлене станом ановуляции, супроводжуване порушеннями менструального циклу і ациклічні кровотечами. Аспірат з порожнини матки при залізистої гіперплазії зазвичай буває рясним, в мазках знаходять елементи пролиферирующей строми, пласти клітин ендометрія проліферативного типу, видно тканинні фрагменти, що складаються з епітеліальних і стромальних клітин, залізисті трубочки значної протяжності, подекуди з розширеним просвітом, залізисто-альвеолярні і сосочкові структури. На підставі наведених цитоморфологічних особливостей припускають железистую гіперплазію, якщо їх видно у жінок в постменопаузі, а також у другій половині циклу при відсутності в епітеліальних клітинах секреторних змін.
Цитологія ендометрія при передраку і початковому раку
До передраку ендометрія відносять атипові гіперплазію, яку можна розділити на переважно структурну (аденоматозну) гіперплазію і клітинну, яку іноді називають дисплазією ендометрія. Цитологічна картина при структурної атипові гіперплазії в більшості випадків не має характерних особливостей і мало відрізняється від такої при простий залозистої гіперплазії. При клітинної атипові гіперплазії в мазках поряд з пластами і ділянками незміненої і гиперплазированного ендометрія видно групи і шари епітеліальних клітин з ознаками атипії. Ядра таких клітин порівняно великі, помірно поліморфні, переважно бліднокрашених, з гомогенним тонкодисперсним хроматином. Цитоплазма щодо рясна, світла, контури її нечіткі, зливаються з фоном. Серед цих клітин зустрічаються клітини з більш компактними, інтенсивно забарвленими ядрами.
Атипія клітин більш виражена при початковому (внутріендометріальном) раку, ніж при атипові гіперплазії ендометрія. У клітинах пухлини відзначають збільшення ядерно-цитоплазматичного співвідношення, більш інтенсивне забарвлення ядерного хроматину і виражений ядерний і клітинний поліморфізм. Клітини пухлини розташовані у вигляді груп і шарів, сосочко- або железістоподобних структур, а також комплексів з нашаруванням клітин друг на друга.
Цитологічний діагноз атипової гіперплазії і початкового раку ендом-трия може бути висловлений лише в імовірною формі. Завдання цитологічного дослідження - виявлення цих захворювань, а остаточний діагноз у більшості випадків може бути встановлений лише при гістологічному дослідженні операційного матеріалу.
Цитологічна діагностика злоякісних новоутворень тіла матки
Найбільш поширена гістологічна форма раку тіла матки - залозистий рак, або аденокарцинома (близько 60-65% всіх спостережень). Залежно від рівня диференціювання виділяють високо, помірно та нізкодіфференціро-ванну аденокарциному.
Клітини високодиференційований аденокарциноми досить однорідні, ядра порівняно невеликих розмірів, округлої або довгастої форми, хроматин дрібнозернистий або дрібногрудочковому. В мазках аспиратов з порожнини матки клітини пухлини розташовані у вигляді дрібних і великих железисто-альвеолярних комплексів або сосочків, гроздевідних структур, ознаки злоякісності в них виражені не різко. Іноді це створює значні труднощі при їх диференціювання від клітин гиперплазированного або навіть незмінного ендометріального епітелію і може бути причиною хибно-негативних результатів щодо раку.
У випадках помірно і низькодиференційований аденокарциноми цитологічні ознаки злоякісності виражені в повній мірі, в цих випадках зазвичай не виникає труднощів в правильній оцінці цитологічних картин. Аденоакантома становить близько 20-25% раку ендометрія. При цій формі пухлини в мазку разом з елементами залозистого раку зустрічають групи і шари клітин, що мають схожість з клітинами багатошарового плоского епітелію, рас-покладеними по периферії железістоподобних комплексів.
При залізисто-плоскоклітинному раку (10% раку ендометрія) в мазку видно комплекси клітин як залозистого, так і плоскоклітинного (частіше неороговевающего) раку. При цитологічному дослідженні правильно розпізнати цю форму раку важко. Плоскоклітинний рак ендометрія зустрічають вкрай рідко. Він має такі ж гістологічні і цитологічні особливості, як плоскоклітинний рак шийки матки.
Рідкісна форма раку ендометрія (4%) - світлоклітинний (мезонефрогенная) аденокарцинома. В мазках при цій формі зустрічають групи, пласти і сосочкові освіти з клітин пухлини зі світлою, різко вакуолизированной, оптично порожньою цитоплазмой; у багатьох клітинах видно ексцентрично розташовані, відтіснені до периферії ядра. Інші гістологічні форми раку ендометрія (серозную, муцинозной аденокарциному) зустрічають вкрай рідко.
Цитологічний метод дослідження рідко використовують для діагностики хорі- онкарціноми матки, так як у таких хворих зазвичай рясні кров'янисті виділення зі статевих шляхів, що утрудняють отримання адекватного цитологічного матеріалу. У цих випадках діагностика заснована на тестуванні хоріонічного гонадотропіну людини.
Неепітеліальних пухлини (саркоми) матки складають близько 3% злоякісних новоутворень матки. Найбільш часто зустрічають лейоміосарком і змішану мюллерівський пухлина, значно рідше - ендометріального стромальних і ботріоідние саркому. Цитологічна діагностика сарком матки можлива при проростанні пухлини в слизову оболонку порожнини матки, клітини пухлини виявляють у аспіраті ендометрія.