Алергічний риніт - одне з найбільш поширених захворювань, з яким приходять на прийом до алерголога. За статистикою, кожен четвертий Украінанін стикається з цією недугою і щорічно кількість хворих зростає. Тому важливо знати, як виявляється хвороба і які методи лікування допоможуть її усунути.
Бодня Ольга Сергіївна
Доцент кафедри клінічної алергології української медичної академії неперервної професійної освіти, к.м.н.
Це захворювання, що характеризується імунологічно обумовленим (найчастіше IgE-залежним) запаленням слизової оболонки носа, викликаним причинно-значущим алергеном. Клінічно проявляється декількома симптомами: чханням, свербінням в порожнині носа, ринорея, утрудненням носового дихання і нерідко аносмія (втратою нюху).
На сьогоднішній день існують два основних документи по діагностиці та лікуванню АР. Це кишенькове керівництво "Лікування алергічного риніту і його вплив на бронхіальну астму" [ALLERGIC RHINITIS and its IMPACT on ASTHMA (ARIA)] [1] і вітчизняний документ - Федеральні клінічні рекомендації з діагностики та лікування алергічного риніту. Обидва документи знаходяться у вільному доступі на сайті Української асоціації алергологів та клінічних імунологів.
Интермиттирующим можна вважати алергічний риніт, якщо його симптоми проявляються менше чотирьох днів на тиждень або менше чотирьох тижнів на рік. Якщо симптоми "переступають" за цю межу, то АР вже вважається персистирующим (хронічним).
Для визначення ступеня тяжкості АР враховують такі ознаки, як порушення сну, денної активності та занять спортом, зниження працездатності і успішності в школі, наявність симптомів, що приносять занепокоєння. АР середньої тяжкості і тяжкий риніт мають на увазі один і більше з перерахованих вище ознак, легкий риніт - їх відсутність.
Фактори ризику розвитку АР вельми різноманітні:
- сімейна історія атопії;
- куріння матері під час вагітності і в перший рік життя дитини;
- народження дитини під час сезону полінації;
- чоловіча стать;
- первісток в сім'ї;
- раннє штучне вигодовування;
- раннє вживання антибіотиків;
- висока експозиція побутових алергенів і рівень загального IgE вище референтних значень в перші 6 років життя дитини.
Факторами, що знижують ризик розвитку АР. є наявність в сім'ї старших братів або сестер, контакт з присутніми у зовнішньому середовищі різними інфекційними збудниками, ранній початок відвідування ясел або дитячого садка.
До тригерним факторів [3] алергічного риніту можна віднести атмосферні полютантів (вихлопні гази, озон, оксиди азоту, діоксид сірки та ін.) І поллютанти приміщень (різні газоподібні продукти і перш за все - тютюновий дим). Збільшувати вироблення IgE і посилювати алергічне запалення можуть продукти дизельного палива.
Клінічні симптоми АР різноманітні: чхання, ринорея, свербіж носа і очей, зниження нюху, закладеність носа. На додаток до цього пацієнти можуть відчувати головний біль, больові відчуття у вухах, у них можуть розвинутися синусити, зниження слуху, можливий кашель. Це неспецифічні клінічні симптоми АР, вони характерні і для інших типів риніту.
Особливістю клінічної картини АР є праймірует ефект, який відомий в алергології з 1960 р Багаторазове вплив алергену готує (праймірует) слизову оболонку до подальших контактів, роблячи її більш чутливою. В результаті при кожній наступній провокації кількість пилкових частинок, що вимагається для появи симптомів риніту, знижується в десятки разів. Даний феномен обумовлює більш ранній початок і більш пізніше закінчення сезонних проявів алергії у таких пацієнтів, оскільки дуже чутлива слизова оболонка верхніх дихальних шляхів реагує на мінімальну концентрацію пилку в повітрі.
Алергічного риніту часто супроводжують риносинусит, середній отит, бронхіальна астма (БА). Наприклад, у дітей з цілорічним АР старше 3 років середній отит зустрічається в 40-50% випадків, у дорослих - в 1-5% випадків.
Приблизно 40% хворих з АР страждають також і від бронхіальної астми, а 80% пацієнтів з астмою мають прояви назальной алергії. Пацієнти, які страждають АР, мають в три рази більший ризик захворіти БА в порівнянні зі здоровими людьми. Як правило, риніт передує формуванню астми у 32-49% хворих.
Підвищений ризик розвитку астми мають пацієнти з важкими, персистирующими симптомами АР. І погіршення симптомів риніту, безумовно, буде несприятливо впливати на перебіг БА. Не можна домогтися повного контролю над симптомами бронхіальної астми без контролю над симптомами алергічного риніту.
Міжнародний документ ВООЗ ARIA рекомендує ретельно обстежити всіх хворих з персистуючим АР на наявність симптомів бронхіальної астми. І, з іншого боку, у хворих на бронхіальну астму необхідно проводити відповідну діагностику риніту. Раннє лікування алергічного риніту може допомогти запобігти розвитку бронхіальної астми та зменшити тягар її проявів. У хворих на астму та риніт важливо проводити комбіноване лікування верхніх і нижніх дихальних шляхів.
На сьогоднішній день розроблені чіткі принципи ступеневої терапії алергічного риніту. Основні принципи терапії АР полягають в елімінації [4] алергенів і тригерів, навчанні пацієнта, фармакотерапії та проведенні специфічної імунотерапії алергенами.
Для оцінки результатів лікування введений термін "контроль риніту", проте поки немає його єдиного визначення. Для цієї мети активно вивчаються кілька запитальників (CARAT, VAS і ін.).
Оцінка контролю риніту відбувається за трьома критеріями: прояву клінічних симптомів, якість життя і об'єктивні вимірювання. Відсутність клінічних симптомів АР говорить про повний контроль над захворюванням. Якщо якісь із симптомів все ж присутні, то це привід переглянути обсяг базисної терапії в бік її збільшення - step-up (ступінь вгору). І, навпаки, досить тривалий період контролю симптомів риніту служить підставою для терапії step-down (ступінь вниз).
У ступінчастою терапії АР виділяється специфічна імунотерапія. Потім йде контроль факторів зовнішнього середовища (елімінаційних заходи), який, безумовно, не завжди можливий. Далі слід фармакотерапія для контролю симптомів, яка залежить від ступеня їх тяжкості (I і II ступені - легкий перебіг, III ступінь - середньої тяжкості, IV ступінь - важкий АР). Окремо стоять препарати швидкої допомоги. І, нарешті, перш ніж збільшувати терапію, слід перевірити ще раз діагноз і прихильність пацієнта лікування або вплив супутніх захворювань.
Загалом, принцип ступеневої терапії можна змалювати таку картину: при відсутності контролю симптомів риніту - збільшення обсягу базисної терапії, при досягненні контролю, відповідно, - його зниження.
У фармакотерапії АР на сьогоднішній день використовуються:
- антигістамінні засоби;
- кортикостероїди;
- антілейкотріеновие препарати;
- стабілізатори тучних клітин;
- судинозвужувальні препарати;
- антихолінергічні засоби.
Відповідно до ARIA, при легких интермиттирующих симптомах АР призначається монотерапія системними або інтраназальними антигістамінними препаратами другого покоління.
При середньо-і важких интермиттирующих симптомах, а також легких персистирующих симптомах препарати вже призначаються в комбінаціях: системний або топический антигістамінний ЛП і топический глюкокортикостероїд (ГКС) або антілейкотріенових препарат.
При середньо-і важких персистирующих симптомах в обов'язковому порядку призначаються топічні глюкокортикостероїди (ГКС) і системні антигістамінні або антілейкотріеновие препарати.
Основною проблемою в терапії АР залишається недооцінка ступеня тяжкості захворювання і призначення неадекватного обсягу базисної терапії. Це негативно позначається на комплаентности пацієнта (прихильності до лікування), призводить до незаслуженої дискредитації препаратів, обваження перебігу захворювання та розвитку всіляких ускладнень.
Засобами першого вибору терапії АР є сучасні антигістамінні препарати другого покоління. Вони володіють високою ефективністю, швидкістю настання і тривалістю (до 24 год.) Лікувальної дії, високим рівнем безпеки. Препарати цієї групи знижують свербіж, чхання, ринорею, закладеність носа. Крім того, пероральні антигістамінні препарати зменшують прояв неназальні симптомів, наприклад, кон'юнктивіту, нерідко супутніх АР.
Призначення антигістамінних препаратів другого покоління виправдано в т.ч. і в якості превентивного лікування, скажімо, за два тижні до починається сезону цвітіння. Лікар може запропонувати пацієнту на вибір 2-3 препарату, які він може підібрати собі самостійно і користуватися протягом усього сезону цвітіння або в режимі «на вимогу» при цілорічному АР.
Інтраназальні глюкокортикостероїди (ІНГКС) виражено впливають на всі клінічні симптоми алергічного риніту, будучи на сьогоднішній день найбільш ефективними, що офіційно підтверджено.
Ці препарати називають наріжним каменем в лікуванні АР. Вони чудово доповнюють комбінацію перорального прийому антигістамінних ЛП і антагоністів лейкотріеновий рецептора або будь-якого з цих препаратів окремо.
Інтраназальні антигістамінні препарати на якийсь час були незаслужено забуті, але сьогодні про них знову активно говорять. Ці препарати роблять місцевий протизапальний ефект, іноді навіть перевершує системну дію антигістамінних препаратів, ефективні при закладеності носа, характеризуються швидким початком дії, але все ж поступаються ІНГКС.
Ще одна група ЛП - антагоністи лейкотрієнових рецепторів, до слова, препарати, активно призначаються педіатрами.
Наприклад, Монтелукаст має високу ефективність, за деякими даними, порівнянної з пероральними антигістамінними препаратами. А при поєднанні його з пероральними антигістамінними ЛП можливий невеликий адитивний ефект [5]. Для пацієнтів, які страждають одночасно на алергічний риніт і бронхіальну астму, Монтелукаст є препаратом вибору, оскільки надає дію на обидва ці патологічні стани. І до того ж він має хороший профіль безпеки.
Є деякі докази, що антагоністи лейкотрієнових рецепторів можуть бути ефективні при лікуванні пацієнтів з назальними поліпами або з непереносимістю аспірину. Але це вимагає подальшого підтвердження.
Фармакотерапія алергічного риніту, рекомендована міжнародними погоджувальними документами, ефективна і безпечна, має чіткий алгоритм дій. Сучасні підходи до діагностики та лікування алергічного риніту гарантують пацієнту контроль над симптомами захворювання і тим самим забезпечують йому високу якість життя.
За матеріалами виступу в рамках 9-ї науково-практичної конференції "Актуальні питання респіраторної медицини"
----------
[1] Створено на основі доповіді робочої групи "Алергічний риніт та його вплив на бронхіальну астму" у співпраці зі Всесвітньою організацією охорони здоров'я.
[2] Професійний алергічний риніт залишається за рамками цієї статті.
[3] Критичний фактор - це будь-який провокуючий фактор, додатковий поштовх, який запускає вже сформувався процес.
[4] Елімінація - запобігання або скорочення контакту.
[5] Адитивний ефект лікарських речовин - такий вид синергізму, при якому сума ефектів кількох речовин, які застосовуються одночасно, дорівнює сумі ефектів кожної речовини окремо. Простіше кажучи, одні ліки позитивно впливає на інше.
Вся інформація призначена тільки для фахівців охорони здоров'я і сфери обігу лікарських засобів та не може бути використана пацієнтами при прийнятті рішення про застосування описаних методів лікування і продуктів.
Інформація на сайті не повинна бути використана як заклик до неспеціалістів самостійно здобувати або використовувати описувані продукти.