Мало хто знає, що в системі ОМС працює близько 3 000 організацій недержавної форми власності - приватні клініки. У таких «приватників» за звичайним полісом застрахований може безкоштовно отримати консультацію лікаря, скористатися послугами стоматолога, офтальмолога, ортопеда, травматолога. У певних випадках страховка може покрити витрати на медичну реабілітацію та екстракорпоральне запліднення, дослідження на позитронно-емісійних та комп'ютерних томографах і багато іншого.
Але отримати послуги, належні за законом, в цих установах - велика проблема. Виявляється, що державні клініки не бажають втрачати пацієнтів і доходи.
У союзі споживачів «Росконтроль» розібралися в причинах і розповіли про висновки «Здоров'ю Mail.Ru».
У союз споживачів «Росконтроль» все частіше стали надходити скарги на лікарів і завідувачів муніципальних поліклінік, які відмовляються видавати направлення на консультації фахівців недержавних медичних установ (мова насамперед про спеціалізованої медичної допомоги).
Наприклад. Москвичка з'ясувала, що зір її маленької дочки стрімко падає. У дитячій міській поліклініці № 110, до якої за полісом прикріплена дівчинка, обіцяли, що зір з часом відновиться, але ставало все гірше.
Мама почала бігати по лікарях, шукати фахівців, які хоч чимось можуть допомогти. Знайшла приватну клініку, яка спеціалізується в даному напрямку. Ціни, звичайно, кусаються.
Жінка виявила, що частина послуг можливо отримати за полісом ОМС, але для цього потрібно принести напрямок зі своєї поліклініки.
Завідуюча підписувати напрямок відмовилася. Аргументувала тим, що в дитячій поліклініці є свій офтальмолог, який надає в тому числі і платні послуги. А якщо матуся хвилюється, що «бюджетний лікар» не в змозі допомогти дитині, і думає, що хтось інший зможе створити диво, так це все вигадки. Хіба мало неспокійних матусь.
Завідуюча підписувати напрямок відмовилася. Аргументувала тим, що в дитячій поліклініці є свій офтальмолог, який надає в тому числі і платні послуги. А якщо матуся хвилюється, що «бюджетний лікар» не в змозі допомогти дитині, і думає, що хтось інший зможе створити диво, так це все вигадки. Хіба мало неспокійних матусь.
Лікар каже, що зір не відновиться, - значить, так і є.
Жінка залишила скаргу на порталі ФОМС, заповнивши необхідну форму, у відповідь - тиша. (У страховій компанії не відправили москвичка повідомлення про те, що скарга отримана і прийнята до розгляду).
Лікувати доньку в недержавній клініці довелося за повну вартість. Зір дівчинки зараз йде на поправку.
«Відповідно до ст. 19 закону "Про основи охорони здоров'я громадян", пацієнт має право вибирати лікаря і медичну організацію. Офтальмолог дитячої поліклініки не видав пацієнту необхідного напрямку? Це порушення прав пацієнта.
Начальник організаційно-методичного відділу дирекції охорони здоров'я департаменту охорони здоров'я Москви Роман Бруннер розповів союзу споживачів «Росконтроль», що згідно із законом відмовити у видачі направлення поліклініка не має права. «Проте на практиці вступає в силу адміністративний ресурс, коли керівництво територіального установи, природно, зацікавлена в збереженні фінансів в своєму закладі і ненаправлення пацієнтів в інші установи».
Якщо довести, що послуги надані неякісно або завдано шкоди пацієнтові, страхова компанія застосує до поліклініки відповідні санкції, утримавши кошти, витрачені на оплату лікування, згідно зі ст. 41 закону «Про ОМС». Також медична організація буде зобов'язана компенсувати пацієнту фізичний, матеріальний і моральний збиток. Для цього потерпілому слід звернутися в суд в цивільному порядку.
Якщо довести, що послуги надані неякісно або завдано шкоди пацієнтові, страхова компанія застосує до поліклініки відповідні санкції, утримавши кошти, витрачені на оплату лікування, згідно зі ст. 41 закону «Про ОМС». Також медична організація буде зобов'язана компенсувати пацієнту фізичний, матеріальний і моральний збиток. Для цього потерпілому слід звернутися в суд в цивільному порядку.
Порушення часто-густо
Розслідування Росконтроля показало, що подібна ситуація не унікальна. Якщо пацієнт бажає отримати консультацію у фахівців приватного центру і просить напрямок, найбільш часто в «рідній» поліклініці йому відмовляють. Хоча не факт, що в муніципальній лікують краще. І зовсім не факт, що вилікують.
Справа в іншому, поліклініка просто не хоче втрачати гроші, віддаючи дохід «на сторону».
Головний аргумент керівників МГФОМС на користь цієї системи в тому, що вона спрямована на боротьбу з «приписками», які раніше мали місце практично в кожній поліклініці.
Необхідності в «приписки» більше не виникає, але при цьому у поліклінік немає мотивації надавати повний спектр послуг пацієнтам, адже отримана за прикріпленого пацієнта сума ніяк не залежить від кількості наданих послуг.
Необхідності в «приписки» більше не виникає, але при цьому у поліклінік немає мотивації надавати повний спектр послуг пацієнтам, адже отримана за прикріпленого пацієнта сума ніяк не залежить від кількості наданих послуг.
Якщо ж пацієнт хоче потрапити на прийом до лікаря в інший поліклініці, він повинен взяти направлення в поліклініці, до якої прикріплений. Вартість послуги в цьому випадку отримає поліклініка, яка послугу зробила, а «рідна» поліклініка цієї суми втратить.
Стає зрозумілим небажання поліклінік видавати напрямки своїм пацієнтам в інші медзаклади.
Все це суперечить Федеральному закону 323-ФЗ «Про основи охорони здоров'я громадян у Російській Федерації», який цитував Олександр Борисов з «Росконтроля».
Навіщо приватним медичним установам дозволено брати участь в реалізації програм ОМС?
По-перше, таким чином забезпечується реалізація основних принципів охорони здоров'я громадян. У державних установах часто є проблема довгого очікування прийому / обстеження (при тому, що законодавчо встановлені максимальні терміни очікування з різних видів допомоги).
Колеги з «комерційного сектора» фізично розвантажують «бюджетників», приймаючи у себе частину пацієнтів.
По-друге, це створює конкурентне середовище для державних клінік. Теоретично ця здорова конкуренція повинна стимулювати підвищення якості і доступності медичної допомоги.
Можливе - неможливо
Чому не можна просто прийти в приватну клініку з полісом ОМС і безкоштовно отримати необхідну послугу?
Так, відповідно до закону, громадяни з полісом ОМС можуть отримати допомогу в будь-якому медичному закладі незалежно від форми власності (якщо надані послуги беруть участь в системі ОМС).
Але також є багато підзаконних актів, які обмежують конституційні та правові положення, тому в більшості випадків напрям потрібно обов'язково (інакше буде необхідно платити по прайсу). Без нього недержавна медична організація, надавши послуги пацієнту, не може розраховувати на страхове відшкодування від ФОМС.
У підзаконних актах закладено конфлікт інтересів, який в кінцевому рахунку сильно відбивається на пацієнта, і замислювалися подібні обмеження на благо.
Нічого хорошого в тому, що пацієнти бігають туди-сюди між медичними закладами, втрачаючи здоров'я, час, або «перебирають» терапевтів, намагаючись знайти ідеального, немає.
По нормативу, наприклад, на одного терапевта покладається 1 700 пацієнтів. А якщо бажаючих отримати послуги саме у цього лікаря в два рази більше? Напевно занадто велике навантаження позначиться на якості роботи.
До того ж, резерв страхового фонду не нескінченний. І треба розуміти, що за рахунок коштів ОМС медичним установам відшкодовуються витрати на необхідні обстеження і лікування. Саме необхідних - за показаннями, за призначенням лікаря.
Якщо пацієнт хоче отримати лікування додатково або обстеження без вагомих на те причин, це можливо тільки за рахунок особистих коштів пацієнта.
Формально порушень немає, і довести, що тобі або твоїй дитині можуть допомогти тільки фахівці з приватного медичного закладу, складно. Також складно довести, що бажання отримати направлення саме в ту чи іншу організацію - не примха, а необхідність.
Формально порушень немає, і довести, що тобі або твоїй дитині можуть допомогти тільки фахівці з приватного медичного закладу, складно. Також складно довести, що бажання отримати направлення саме в ту чи іншу організацію - не примха, а необхідність.
Коли діагноз ставлять дільничні лікарі, найбільш часто вони направляють пацієнта для подальшого обстеження або лікування до колег з «своєї» поліклініки.
Вважається, що в державних і муніципальних установах охорони здоров'я доступні всі види медичної допомоги, що надаються громадянам по ОМС.
Приватники відбирають доходи у бюджетників?
Можливо, так проблема виглядає з боку. Але працювати по ОМС для багатьох комерційних клінік невигідно. До того ж, вступ в систему ОМС загрожує великою кількістю перевірок.
На яку безкоштовну допомогу можна розраховувати в приватній клініці?
Якщо приватний медичний заклад працює в системі обов'язкового медичного страхування (ОМС), вона зобов'язана надати медичну допомогу безкоштовно в рамках програми ОМС за затвердженим переліком послуг.
Зайдіть на сайт вашого територіального ФОМС, і подивіться, чи є цікавить вас установа в реєстрі медичних організацій, що здійснюють діяльність в сфері обов'язкового медичного страхування.
Якщо клініка входить в реєстр, значить, там зобов'язані надати допомогу власнику поліса ОМС. Проте є випадки, в яких застрахованій можуть відмовити.
«Якщо пацієнт потребує послуги, що не входять в систему ОМС, або послуги, яких клініка не робить. Скажімо, в наших очних клініках ми не надаємо широкого спектру послуг. Тільки послуги з дитячої офтальмології. Будучи вузькоспеціалізованим установою, ми можемо прийняти лише пацієнтів з полісом, розрахованим саме на цю послугу », - розповідає д.м.н. академік АМТН РФ, офтальмолог Ігор Азнаурян, засновник і керівник спеціалізованої системи дитячих очних клінік «Ясний Погляд».
Вся інформація - і про участь медичного закладу в програмі ОМС, і про перелік безкоштовних послуг, що надаються в рамках програми ОМС, повинна бути розміщена на сайті цієї установи і в самій установі.
І, до речі, поліс ОМС - що в державному, що в приватному медичному закладі - дає мінімальний рівень медичних послуг. Сподіватися, що за тарифом ОМС ви отримаєте ексклюзивні послуги або консультацію унікального фахівця, доктора медичних наук, годі й говорити. Тут у вас такий же вибір, як і в інших сферах: вчити дитину в загальноосвітній школі або скористатися послугами репетитора, взяти адвоката, призначеного державою, або найняти приватного.
Закон на боці пацієнта
Власник поліса ОМС має право вибирати поліклініку для постійного медичного обслуговування, але він повинен повідомити про своє рішення свою страхову компанію. Також він має право вибрати і дільничного лікаря в своїй поліклініці.
Застраховані в сфері ОМС особи мають право:
Як діяти, якщо права застрахованої порушуються?
Якщо лікар відмовляє у видачі направлення, треба йти до керівництва установи.
Відмовила завідуюча? Треба йти до головного лікаря. Якщо і головлікар на стороні співробітників, на сайті департаменту охорони здоров'я є розділ «Звернення громадян». Можна залишити там офіційне звернення.
Якщо ви вважаєте, що порушені ваші права, пов'язані з отриманням безкоштовної медичної допомоги, в тому числі - ви зіткнулися з відмовою лікаря в своїй поліклініці у видачі направлення на консультацію лікаря іншого медичного закладу (мова насамперед про спеціалізованої медичної допомоги), не опускайте руки .
Якщо ви вважаєте, що порушені ваші права, пов'язані з отриманням безкоштовної медичної допомоги, в тому числі - ви зіткнулися з відмовою лікаря в своїй поліклініці у видачі направлення на консультацію лікаря іншого медичного закладу (мова насамперед про спеціалізованої медичної допомоги), не опускайте руки .
Можна залишити он-лайн звернення на сайті департаменту охорони здоров'я. За винятком того, доцільно написати офіційну заяву в МГФОМС і Департамент охорони здоров'я Москви.
За підсумками перевірок, враховуючи які є доказів, можна буде подати на недобросовісну медорганізаціі позов до суду.
* Відповідь з Московського міського фонду обов'язкового медичного страхування було отримано тільки через 28 днів після подачі скарги, під час підготовки даного матеріалу. У відповіді на скаргу було сказано, що «. при наявності всіх необхідних ресурсів для надання дитині первинної, в тому числі первинної спеціалізованої медико-санітарної допомоги за профілем "офтальмологія" у ГБУЗ "ДПГ № 110 ДЗМ" відсутні підстави для зобов'язань у напрямку пацієнта в іншу медичну організацію. ».