С.Л.Бабак, Л.А.Голубев, М.В.Горбунова
Бронхообструктивний синдром (БОС) - клінічний симптомокомплекс, обумовлений порушенням прохідності повітря по бронхах внаслідок звуження або оклюзії дихальних шляхів з подальшим збільшенням опору дихальних шляхів довдихуваному повітряному потоку [1].
БОС є одним з патофізіологічних порушень, які здатні вплинути на результати і прогресуючий перебіг багатьох гострих і хронічних бронхолегеневих захворювань. БОС, яка є самостійною нозологічною одиницею, може зустрічатися при різних захворюваннях легенів і серця, що призводять до порушення прохідності дихальних шляхів. Основними клінічними проявами БОС є нападоподібний кашель, експіраторна задишка і раптові напади задухи. За клінічними проявами БОС прийнято розділяти на протікає латентно і протікає з вираженою клінічною картиною. За перебігом БОС поділяють на гострий (раптово виник) і хронічний (сталий) [2].
Функціональні зміни при БОС пов'язані зі зниженням основних спирометрических показників, що відображають ступінь бронхіальної обструкції (БО) і характер «повітряної пастки», а саме:
• обсяг форсованого видиху за 1-ю секунду (ОФВ1);
• відношення ОФВ1 / ФЖЕЛ
Дані показники є діагностичним критерієм бронхіальної обструкції і служать для визначення ступеня тяжкості БОС [3].
По тяжкості клінічних та функціональних проявів БОС поділяють на легкий, середньої тяжкості і тяжкий.
Основними клінічними проявами БОС є задишка, ядуха (відноситься до загрозливого життю стану), нападоподібний кашель, хрипи, гучне дихання. Симптоми більш помітні при фізичному навантаженні. Інші прояви БОС - підвищена пітливість, порушення сну, головний біль, сплутаність свідомості, судоми - виявляються при тяжкому перебігу синдромокомплекса [4].
Варіантні форми БОС
Спастичний - найбільш часто зустрічається варіант БОС (> 70% всіх випадків), в розвитку якого лежить бронхоспазм через дисфункції в системах контролю тонусу бронхів.
Запальний - механізм обумовлений набряком, інфільтрацією повітроносних шляхів, гіперемією оболонки бронхів.
Діскрініческій - спостерігається при надмірній стимуляції ферментів келихоподібнихклітин і залоз шару бронхів, що призводить до погіршення властивостей мокротиння, порушень функції утворення слизу і мукоциліарного транспорту.
Діскінетіческій - бронхіальна прохідність порушена за рахунок вродженого недорозвинення мембранозной частини трахеї і бронхів, сприяють закриттю їх просвіту при вдиху.
Емфізематозний - супроводжується спадением (колапсом) дрібних бронхів через зниження і втрати легкими еластичності.
Гемодинамический - виникає вдруге на тлі порушень гемодинаміки малого кола: при гіпертензії пре- і посткапілярів, застої в бронхіальних венах і при гіпертонічному кризі в малому колі кровообігу.
Гіперосмолярний - спостерігається при зменшення оводненности слизових оболонок бронхів (вдихання холодного повітря), коли висока осмотична концентрація на поверхні клітин викликає роздратування рецепторів і бронхоспазм [5].
В основі бронхіальної обструкції лежать оборотні (функціональні) і незворотні (органічні) зміни. До функціональних механізмів бронхіальної обструкції відносяться спазм гладкої мускулатури, гіперсекреція слизу і набряк слизової оболонки бронхів. Спазм гладкої мускулатури і гіперсекреція слизу відбуваються в результаті впливу дратівливих факторів (поллютанти, інфекційний агент) на слизову дихальних шляхів. У відповідь на це виділяються медіатори запалення, які дратують закінчення блукаючого нерва і сприяють виділенню ацетилхоліну, що реалізує свою дію через мускаринові холінорецептори. Активація цих рецепторів викликає холинергическую бронхоконстрикцию і гіперсекреція. У стінці бронхів спостерігається різке повнокров'я судин мікроциркуляторного русла і підвищення їх проникності. Таким чином, розвивається набряк слизової оболонки і підслизового шару, інфільтрація їх огрядними клітинами, базофілами, еозинофілами, лімфоїдними і плазматичними клітинами [6].
Кашель може бути сухим і продуктивним. Для початкового періоду запального або набрякового процесу характерний сухий кашель. Поява продуктивного кашлю свідчить про порушення мукоциліарногокліренсу і дренажу бронхів.
У числі інфекційних агентів, найбільш часто викликають обструктивний синдром, знаходяться респіраторно-синцитіальних вірус (близько 50%), вірус парагрипу, мікоплазма пневмонії, рідше - віруси грипу і аденовірус [7].
лікування БОС
Прояв БОС, незалежно від етіології, вимагає від лікаря прийняття невідкладних заходів по ліквідації бронхіальної обструкції за допомогою впливу на оборотний її компонент.
Необхідно відзначити, що оборотність бронхіальної обструкції визначається ступенем гіперреактивності бронхів (ГРБ). ГРБ визначається як реакція бронхів на різні хімічні, фізичні або фармакологічні подразники, коли бронхоспазм розвивається у відповідь на вплив, що не викликає такої реакції у здорових осіб. Чим вище ГРБ і тривалість експозиції провокаційного агента, тим важче і небезпечніше для життя пацієнта протікає БОС.
У сучасній пульмонології існують високоефективні способи доставки лікарських засобів безпосередньо в бронхи. Таку технологію називають інгаляційної небулайзерної (від латинського nebulae - туман) терапією. Характерною її рисою є висока фракція (> 80%) частинок розміром від 0,5 до 5 мкм, здатних легко досягати рецепторной зони в дрібних бронхах і швидко купірувати бронхіальну обструкцію.
Незаперечними перевагами інгаляційної терапії в цілому є:
• ефективне створення високих концентрацій медикаментів в дихальних шляхах;
• незначна концентрація препарату в крові;
• швидкий початок дії препаратів;
• можливість корекції дози;
• мінімум системних побічних ефектів.
Лікувальна тактика при БОС достатня зрозуміла й логічна [8]. Для купірування бронхіальної обструкції використовують бронхолітики (бронходилататори). Незважаючи на відмінності в механізмі дії різних бронходилататоров, найважливішим їх властивістю є здатність усувати спазм мускулатури бронхів і полегшувати проходження повітря в легені. Всі сучасні бронхолітики, використовувані для терапії БОС, можна розділити на кілька основних груп:
• b2-агоністи короткої та тривалої дії;
• холінолітики короткої та тривалої дії;
• комбіновані препарати;
• метилксантини.
Інгаляційні b2-агоністи
Інгаляційні b2-агоністи короткої дії. Ця група включає два досить селективних b2-агоніста - фенотерол і сальбутамол. Основними властивостями цієї групи препаратів є:
• розслаблення гладкої мускулатури бронхів;
• зниження гіперреактивності дихальних шляхів;
• поліпшення мукоциліарногокліренсу бронхів;
• зниження судинної проникності і ексудації плазми;
• зменшення набряку слизової оболонки бронхів;
• стабілізація мембран огрядних кліток, зменшення викиду медіаторів запалення.
• відсутність кардіотоксичної дії, що робить їх «препаратами вибору» для пацієнтів з серцевими і циркуляторними розладами, а також у літніх пацієнтів;
• відсутність тахіфілаксії при повторному застосуванні;
• стабільна рецепторная активність (кількість М-холінорецепторів з віком не зменшується, на відміну від кількості і активності b2-адренорецепторів);
• рідко зустрічаються побічні ефекти (сухість, гіркий смак у роті).
Позитивні ефекти холінолітиків багатогранні і не обмежуються тільки бронходілатаціонних ефектом. Вони виражаються в зниженні чутливості кашльових рецепторів, зміні секреції в'язкого мокротиння, зменшення споживання кисню дихальними м'язами. До числа позитивних особливостей ипратропия бромида відноситься велика тривалість дії - до 8 год.
Умовним недоліком М-холінолітиків короткої дії або короткого дії антіхолінергіков (КДАХ) є повільний початок дії (через 30-60 хв) після інгаляції, що ускладнюють швидке купірування проявів БОС [11].
Інгаляційні М-холінолітики тривалої дії. Основним представником цієї групи - довготривалі антихолінергічні препарати (ДДАХ) - зізнається тіотропію бромід (тіотропій), що володіє тривалим і сильним бронхолітичних ефектом.
Тіотропій доцільно застосовувати для усунення БОС при «важкої рефрактерній БА», коли високі терапевтичні дози b2-агоністів не дають бажаної бронходилатації і не знімають БОС.
комбіновані бронхолитики
Інгаляційні комбіновані бронхолітики короткої дії. Основним представником цієї групи - коротко діючі комбіновані бронхолитические препарати (КДКБ) - зізнається комбінація КДАХ (іпратропій 20 мкг) + КДБА (фенотерол 50 мкг), що одержала широке поширення в сучасній терапевтичній практиці під комерційною назвою «Беродуал Н» у формі дозованого аерозольного інгалятора і «Беродуал» в формі розчину для інгаляцій (компанія Берінгер Інгельхайм, Німеччина).
Ідея комбінування КДАХ + КДБА не нова і має тривалу історію. Досить сказати і про високі очікування від сальбутамол + іпратропій, так і не знайшли свого широкого застосування. Саме тому вважаємо за необхідне зазначити ряд особливостей комбінування фенотеролу і ипратропия.
По-перше, М-холінолітики іпратропій володіє дією переважно в проксимальних відділах бронхів, тоді як селективний b2-агоніст фенотерол переважно діє на дистальні відділи бронхіального дерева. Це призводить до «подвійного ефекту» бронходилатації, можливості зменшення дози кожного препарату до мінімальної терапевтичної, усуває можливість сторонніх небажаних явищ. По-друге, обидві речовини мають однакове агрегатний стан (водні розчини) що дозволяє створювати високу респірабільную фракцію в ході небулайзерної терапії, а значить ефективно купірувати БОС.
Обгрунтовано призначення препарату Беродуал для купірування БОС при БА в наступних випадках:
• наявність у пацієнтів зміненого b2-рецептора (генетична Абнормальние b2-рецептора, яка полягає в заміщенні в 16 позиції Gly на Arg з формуванням генотипу b2-АРB16 Arg / Arg рецептора, що не чутливого до будь-яких b2-агоністів);
• при зменшенні рецепторной b2-активності;
• при наявності виражених проявів серцево-судинних захворювань;
• при явищах «нічний астми» (варіанти БА, при якому напади задухи виникають в другій половині ночі на тлі бронхіальної обструкції, викликаної активністю вагуса);
• при вірусних інфекціях, здатних зменшувати експресію гена М2 і підсилюють бронхіальну обструкцію.
• швидкий (через 5-10 хв) і досить тривалий (6-8 ч) ефект;
• безпечний клінічний профіль (відсутність кардіотоксичної дії);
• отсутвие тахифилаксии;
• відсутність впливу на смертність літніх пацієнтів (на відміну від b2-агоністів);
• помірну протизапальну дію (зменшення вивільнення медіаторів запалення);
• більш виражений бронходілатаціонний відповідь в комбінації, ніж у кожного препарату окремо;
• ефективне купірування гострого БОС (при БА) і хронічного БОС (при хронічної обструктивної хвороби легень - ХОЗЛ).
метилксантини
Основним представником цієї групи визнається бронхолітичну засіб, похідне пурину, під назвою Теофілін (від латинського: theo-чай, phyllin-лист). Теофілін робить слабкий бронхорасширяющий ефект, але позитивно впливає на дихальну мускулатуру, покращує виділення мокротиння, стимулює дихальний центр. Подібне поєднання позитивних властивостей поряд з доступністю теофіліну колись призвело до його широкого використання.
Застосування метилксантинов супроводжується численними побічними ефектами: нудотою, блювотою, головним болем, порушенням, гастроезофагеальним рефлюксом, частим сечовипусканням, аритмією, тахікардією і т.д. Препарати застосовуються всередину або парентерально [14].
Препарати теофіліну пролонгованої дії відійшли на другий план. Їх рекомендовано в особливих випадках використовувати в якості додаткового бронхорасширяющего кошти при БОС у пацієнтів БА і ХОЗЛ з недостатнім бронходілатаціонного відповіді від сучасної інгаляційної бронхорасширяющей терапії.
висновок
БОС супроводжує багато хвороб, особливо захворювання дихальної системи, такі як бронхіальна астма, ХОЗЛ, ГРВІ, пневмонії та ін. Всі вони вимагають відповідної медикаментозної корекції.
Стандартом лікування БОС можна з упевненістю вважати інгаляційні препарати і Небулайзерная спосіб їх доставки, що дозволяє створити макимальний концетрацию лікарської речовини в рецепторной зоні і викликає максимальний бронходілатаціонний відповідь при відсутності системної дії ліки.
У виникненні БОС беруть участь різні відділи нервової системи: симпатичний (b-рецептори) і парасимпатичний (М1-2 і М3-рецептори). Досить часто клінічно важко визначити, що переважає в механізмі бронхообструкции: недостатня адренергічна стимуляція або надмірна вагусная іннервація. В такому випадку оптимальним є призначення комбінації b2-агоніста короткої дії і М-холінолітики ипратропия броміду (Беродуал Н).
C упевненістю можна сказати, що Беродуал Н у формі дозованого аерозольного інгалятора і Беродуал розчин для інгаляцій через небулайзер показані для профілактики і симптоматичного лікування обструктивних захворювань дихальних шляхів з оборотним бронхоспазмом, таких як гострий і хронічний обструктивний бронхіт, бронхіальна астма, хронічна обструктивна хвороба лекгих.