Бластомікози мед.
Бластомікоз - системний (глибокий) мікоз, що характеризується Полисистемность поразки і розвитком хронічних гнійних гранульом.
Етіологія і патогенез
• Збудник - диморфний гриб Blastomyces dermatitidis: зараження людини відбувається при вдиханні
суперечка. Основні шляхи поширення в організмі - гемато і лим-Фоген
• Можливо первинне ураження шкіри (гематогенне поширення з легких без вираженої клініки ураження дихальної системи)
• Може передаватися статевим шляхом (бластома-кіз органів сечостатевої системи у жінок)
• Виникнення бластомікозу можливо при активації латентної інфекції на тлі імунодефіцитних станів (наприклад, у хворих на СНІД).
Фактори ризику
• Робота з грунтом (особи певних професій або любителі-садівники), що містить спори В. dermatitidis
• Проживання в місцевості, ендемічної по бластомікози.
Патоморфологія
• Інфільтрація тканин поліморфноядерними лейкоцитами в гостру фазу і формування гранульом, що містять лімфоцити і макрофаги, а також гігантські багатоядерні клітини, на більш пізніх стадіях
• Гранульоми НЕ піддаються казеозного некрозу
• Дріжджові клітини виявляють навколо або всередині моноцитів, макрофагів і гігантських клітин.
клінічна картина
• Гострий бластомикоз
• Інкубаційний період - 30-45 днів
• Гостре або підгострий початок
• Можливо безсимптомний перебіг
• Симптоми інтоксикації - підвищення температури тіла (частіше субфебрильна значення, хоча можливий і фебрілітет), озноб, міалгії, артралгії
• Кашель (спочатку непродуктивний, потім з мокротою), кровохаркання (30%).
• Легеневий бластомікоз (60-90% всіх випадків бластомікозу)
• Симптоми інтоксикації
• Кашель (спочатку непродуктивний, потім з мокротою), кровохаркання
• Втрата маси тіла (в разі хронічного перебігу)
• плевритичний болю (посилюються на висоті вдиху, при зміні положення тіла), задишка
• Сухі та вологі хрипи, шум тертя плеври
• У 50% випадків виявляють верхнедолевого вогнищеві інфільтрати, іноді утворюються каверни
• Дихальна недостатність розвивається рідко.
• Шкіряний бластомикоз (40-80% всіх випадків позалегеневих уражень)
• Везікулопапулёзние висипання, що трансформуються в пустули і виразки. Виділяють 2 типу шкірних висипань:
• веррукозного - папульозно-пустульозний, зливаються і покриваються корками; після відторгнення останніх утворюються виразки з рясними бородавчастими грануляціями, рубці депігментованих центром і мікроабсцеси по краях
• Виразкові - покривається виразками первинні Пустульозний висипання з утворенням дрібних виразок з піднятими краями і гранулюють дном
• Можливе ураження слизових оболонок
• Залучення регіонарних лімфатичних вузлів (рідко)
• Можливе утворення підшкірних абсцесів.
• Кістковий бластомікоз (25-50% випадків позалегеневого бластомікозу) - найбільш часто вражаються довгі трубчасті кістки, хребці, ребра
• Чітко відмежовані вогнища остеолізу
• Можливе формування абсцесів навколишніх м'яких тканин і / або Свищева ходів. При ураженні хребта можливі околопозвоночниє абсцеси
• Ускладненням остеомієліту може стати розвиток гострого або хронічного артриту прилеглих суглобів.
• Бластомікоз сечостатевої системи (10-30% випадків позалегеневого бластомікозу) - залучаються передміхурова залоза, а також яєчка і їх придатки
• Можлива обструкція сечовивідних шляхів
• Передміхурова залоза збільшена,
болюча при пальпації
• У жінок захворювання виникає рідко (передається статевим шляхом).
• Інші форми бластомікозу
• Ураження центральної нервової системи: гострі і хронічні менінгіти, епідуральні абсцеси або абсцеси головного мозку
• Можливе ураження печінки, селезінки, перикарда, щитовидної залози, шлунково-кишкового тракту, наднирників.
Лабораторні дослідження вимагають залучення кваліфікованого фахівця, тому що найбільш простий і доступний спосіб -Виявлення збудника мікроскопією лабораторного матеріалу; виділення культури підтверджує попередній діагноз. Відбір зразків проводять в залежності від типу і локалізації уражень (при будь-якій формі бажано провести біопсію)
• Мікроскопія: дріжджові клітини діаметром 5-15 мкм з відгалужується дочірніми клітинами, позбавлені капсули
• Посів матеріалу (бі-оптатив уражених м'яких тканин, гною, сечі і т.д.) виробляють на агар Сабурд і інші збагачені середовища. Через 4 і більше тижнів при 21 ° С утворюються білі цвілеві макроколоніі. При 37 ° С протягом 7-10сут утворюються кремовато-жовті (кольору вершкового масла) колонії
• Ефективна реакція радіальної іммунодіффу-зії; результати бувають позитивними у 80% пацієнтів вже через 2-3 тижнів після початку захворювання; реакція має специфічність 100%
• Шкірні алергічні проби з бластоміціном (реакція сповільненої гіперчутливості) мають низькі чутливість і специфічність.
спеціальні дослідження
• Для виявлення бластомікозу ЦНС і поразок хребта - КТ
• Кістковий бластомікоз діагностують за допомогою остеосцинтиграфії
• Рентгенографія органів грудної клітки: вогнищеві інфільтрати в верхніх частках легень, дифузна альвеолярна інфільтрація, масивні поразки, потовщення плеври
• Для діагностики за допомогою мікроскопії мазків і посіву на штучні поживні середовища проводять аспірацію вмісту абсцесів і пункційну або ексцизійної біопсію уражених тканин.
Диференціальний діагноз
• Легеневий бластомікоз: гострі бактеріальні пневмонії, туберкульоз. інші мікози, бактеріальні абсцеси легенів, емпієма плеври. бронхогенние хвороби злоякісного росту
• Шкіряний бластомикоз: бактеріальна піодермія, шкірні мікобактеріальні інфекції, інші грибкові ураження шкіри (споротрихоз. Гістоплазмоз. Криптококкоз), плоскоклітинний рак шкіри
• Кістковий бластомікоз: бактеріальний остеомієліт, туберкульоз кісток, пухлини
• Бластомікоз сечостатевої системи: бактеріальний простатит, рак передміхурової залози. інші мікози, туберкульозні ураження.
тактика ведення
• У всіх випадках позалегеневого бластомікозу показана терапія протигрибковими препаратами
• Терапія протигрибковими препаратами показана також хворим легеневим бластомікози легкого ступеня і пацієнтам з невираженою симптоматикою.
режим
• При гострому легеневому бластомікозі можливо амбулаторне лікування ітраконазолом
хворих на хронічний бластомікози, важкої пневмонією, позалегеневими формами бластомікозу здійснюють в стаціонарних умовах і починають з внутрішньовенного введення амфотерицину В.
хірургічне лікування
• Висічення омертвілих ділянок кістки
• Дренування великих шкірних абсцесів і плевральної порожнини в разі емпієми плеври.
Лікарська терапія
• При легких формах захворювання - ітраконазол по 200 мг всередину 2 р / добу не менше 6 міс або кетоконазол по 400-800 мг всередину 1 р / добу протягом 6 міс.
• При важких формах захворювання - амфотерицин В по 0,5-0,8 мг / кг (не більше 50 мг) в 5% розчині глюкози в / в ка-пельно протягом 4-6 ч щодня до загальної дози 1,5 -2,0 г (в перший раз вводять 1 мг препарату в 200 мл 5% розчину глюкози протягом 2-4 год; в подальшому дозу збільшують щодня на 10 мг до 0,5-0,8 мг / кг / сут ; у важких випадках повну дозу призначають в 1 або 2 день).
• Протипоказання: важкі алергічні реакції на амфотерицин В (наприклад, анафілактичний шок).
Запобіжні заходи
Перебіг і прогноз
• При адекватному лікуванні одужання наступає в 90% випадків
• Рецидив захворювання виникає менш ніж в 10% випадків
• При лікуванні кетоконазолом рецидиви виникають частіше. Профілактика. Бар'єрні методи контрацепції (презервативи) при статевих контактах з випадковими партнерами.
хвороба Джілкрайста
Див. Також Абсцес легень, Гістоплазмоз. Криптококкоз. Остеомієліт. Пневмонія бактеріальна. Простатит, Споротрихоз, Рак шкіри, Рак легенів. Рак передміхурової залози, Емпієма плеври МКБ В40 Бластомікоз