Бланк інформовану згоду пацієнта із загальним планом обстеження і лікування
Я, ____________________________________________________________________________,
(прізвище ім'я по батькові)
перебуваючи на лікуванні в _____________________________________________ відділенні
____________________________________________________________________________,
(Найменування лікувально-профілактичного закладу)
ознайомлений (а) моїм лікуючим лікарем _____________________________________________
(прізвище ім'я по батькові)
з наміченим мені загальним планом обстеження і лікування.
Лікуючим лікарем мені особисто були роз'яснені мета, характер, хід і обсяг планованого обстеження, а також способи його проведення.
Я ознайомлений (а) з планом передбачуваного медикаментозного лікування і дією лікарських препаратів, з можливими змінами медикаментозної терапії в разі непереносимості тих чи інших лікарських препаратів, зміною стану здоров'я, що вимагає зміни тактики лікування, а також застосуванням лікарських препаратів та інших методів лікування, які можуть бути призначені лікарями-консультантами за погодженням з моїм лікарем.
Я уповноважую лікарів виконати будь-яку процедуру або додаткове втручання, яке може знадобитися в цілях лікування, а також у зв'язку з виникненням непередбачених ситуацій.
Мені роз'яснено, що необхідною умовою лікування є чітке дотримання лікувально-охоронного режиму, правил внутрішнього розпорядку. Недотримання їх може отрицатель-но позначитися на стані мого здоров'я, і буде розцінено як добровільна відмова від запропонованого лікування. Я попереджений, що за грубе порушення лікарняного режиму можу бути достроково виписали з лікувально-профілактичного закладу.
Я сповіщений (а), про ймовірне перебігу захворювання в разі відмови від запропонованого плану лікування: прогресування туберкульозного процесу, розвиток таких ускладнення як формування лікарської стійкості, кровохаркання, спонтанний пневмоторакс, ателектаз, легенева і серцева недостатність, свищі бронхіальні, торакальні та ін. Летальний результат (смерть).
Мені роз'яснено, що під час медикаментозного лікування можливий розвиток таких несприятливих ефектів як токсичні і (або) алергічні реакції на протитуберкульозні препарати.
Зі мною обговорені наслідки відмови від обстеження і лікування. Я отримав (а) вичерпні і зрозумілі мені відповіді на питання і мав (а) достатньо часу на прийняття рішення про згоду на запропоноване мені обстеження і лікування.
Підбір та здійснення медикаментозного та інших видів лікування довіряю своєму лікарю.
пацієнт ____________________________________________________________________
(Підпис пацієнта, П.І.Б. дата)
або законний представник пацієнта ___________________________________________________________________,
(прізвище ім'я по батькові,
_________________________________________________________________________________,
реквізити документа, що підтверджує право представляти інтереси хворого)
Лікуючий лікар_____________________________________/________________
Дата _____________________________________